Doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP k očkování proti vzteklině

Úvod

Vzteklina (lyssa, rabies) je onemocnění přenášené ze zvířat na člověka charakterizované téměř stoprocentní smrtností. K přenosu onemocnění dochází přímým kontaktem s nemocným nebo uhynulým zvířetem ‑ nejčastěji pokousáním, poškrábáním nebo kontaktem slin s porušenou kůží či sliznicí, neboť  virus se nachází ve slinách zvířete. Ojediněle byl popsán přenos netopýřích virů aerosolem. Dále byl zaznamenán přenos nákazy po transplantaci orgánů od dárců, kteří byli v inkubační době vztekliny (transplantace rohovky, ledvin). V České republice (ČR) byly v minulosti nejčastěji řešenými případy pokousání psem a liškou, v dnešní době je největší riziko nákazy spojené s cestováním a expozicí v zemích s výskytem vztekliny. I nadále na našem území existuje možnost nákazy od netopýra, event. kontakt se zvířetem importovaným ze zemí s výskytem vztekliny.

Popis onemocnění

Původcem je Lyssavirus z čeledi Rhabdoviridae, který patří mezi RNA viry. Především u netopýrů jsou nadále objevovány další příbuzné lyssaviry ‑ aktuálně je známo minimálně 16 druhů. V Evropě jsou kromě základního lyssaviru vztekliny (RABV) významné také evropské netopýří lyssaviry 1 a 2 (EBLV‑1, EBLV‑2) z fylogenetické skupiny 1. Inkubační doba se pohybuje v širokém rozmezí mezi 5 dny až 6 lety, nejčastěji ale mezi 30‑90 dny. Manifestace klinických projevů se odvíjí od ascendentního šíření viru z místa poranění do centrální nervové soustavy s následným vycestováním do mozkové tkáně a postižením životně důležitých struktur. Po prodromálním stadiu spojeném s bolestmi v místě poranění, bolestí hlavy a teplotou se v dalším průběhu objevuje agitovanost, hydrofobie, křeče laryngeálního a polykacího svalstva zakončené ascendentní paralýzou s respiračním selháním a smrtí. Diagnostika je založena především na anamnéze kontaktu s infikovaným zvířetem, klinických příznacích a vyloučení jiné příčiny. Ze zobrazovacích vyšetření se využívá magnetická rezonance mozku s obrazem ložiskového postižení tkáně a přímá detekce RNA viru ve slinách nebo mozkomíšním moku. Protilátková detekce v séru nebo mozkomíšním moku je nespolehlivá a opožděná. Léčba je prakticky neúčinná a existují pouze ojedinělé zprávy o přežití nákazy s těžkým doživotním postižením.

Epidemiologie onemocnění

Vzteklina je celosvětově rozšířené onemocnění a regiony vztekliny prosté jsou jednoznačně v menšině (Austrálie, Velká Británie, částečně střední a západní Evropa, některé ostrovy); navíc nezahrnují přítomnost vztekliny v netopýří populaci. Nejvyšší incidence je hlášena z Asie, Afriky a Jižní Ameriky (1). Ročně zemře na vzteklinu ve světě až 55 tisíc osob, více než 90 % úmrtí je hlášeno z Indie, kde připadá jedno úmrtí na 500 hospitalizovaných po poranění zvířetem. Hlavním zdrojem nákazy jsou psovité šelmy ‑ pes, liška, psík mývalovitý, vlk (2). Významným zdrojem nákazy jsou celosvětově také kočky.

V Evropě se jedná o ojedinělé případy, většinou spojené s importovaným onemocněním z regionů jižní a jihovýchodní Asie (např. Indonésie, Indie), v rámci Evropské unie (EU) je zaznamenán autochtonní přenos extrémně vzácně (3). Dále jsou hlášena úmrtí v souvislosti s nákazou netopýřími lyssaviry. Vzájemný přenos, tj. přenos netopýřích lyssavirů do ostatní savčí populace (psi, kočky), se zdá okrajový. V rozvojovém světě převažuje městská forma, kde je hlavním zdrojem nákazy pes, v Evropě převažuje sylvatická forma, kde je zdrojem nákazy liška.

Situace v České republice

Od roku 2004 má ČR status země rabies‑free jako země prostá vztekliny, protože poslední případ vztekliny na našem území je dokumentován u lišky na Trutnovsku v roce 2002. Nadále probíhá očkování domácích zvířat, vyšetřování zvířat po poranění člověka při rizikovém kontaktu a plošný monitoring vztekliny u lišek na celém území ČR. Vyšetřování netopýrů se rutinně neprovádí, ale byla u nich opakovaně zaznamenána přítomnost lyssavirů. Postexpoziční vakcinace lidí je zajištěna v očkovacích centrech klinik a oddělení infekčních nemocí. Jedná se nejčastěji o cestovatele po návratu z endemických zemí, o osoby po rizikové expozici ‑‑netopýrem nebo pokousání zvířaty dovezenými v posledních 10 dnech ze zemí s výskytem vztekliny (4). Po expozici psem, kočkou nebo jiným domácím zvířetem na území ČR se postexpoziční antirabická profylaxe (PEP) neprovádí a není ani nutné vyšetření zvířete veterinářem a ověření očkování. V případě kousnutí (poranění) divokou šelmou (liška, vlk, jezevec apod.) je třeba zvážit okolnosti a případně PEP aplikovat. V případě kousnutí (poranění) netopýrem se PEP vždy aplikuje. Dlouhodobě je třeba sledovat epidemiologickou situaci v okolních zemích (www.who‑rabies‑bulletin.org, www.cdc.gov/rabies/country‑data/) a podle ní PEP a veterinární vyšetření zvířete zvažovat i v jiných než výše uvedených situacích. Hlodavci a zajícovci vzteklinu nepřenášejí.

Očkovací látky

Původní vakcíny obsahovaly části nervové tkáně. V souvislosti s jejich aplikací byly již od doby L.  Pasteura popisovány neurologické komplikace. V současné době se využívá lyofilizovaná celobuněčná inaktivovaná očkovací látka obsahující buď kmen Flury LEP viru vztekliny nebo kmen Wistar PM/WI pomnožený v buňkách kuřecího embrya nebo na kulturách VERO buněk. Používá se k preexpoziční i postexpoziční profylaxi vztekliny, kdy je dosažena 98% séroprotekce během 14 dní a 99‑100% během 28‑38 dní. Vysoká cena vakcín a proběhlé studie s intradermální aplikací vedly k akceptaci intradermálního podání dávky 0,1 ml, především v zemích s vysokým výskytem vztekliny (např. Indie). Tento způsob podání u zdravých jedinců při správné technice aplikace indukuje tvorbu adekvátního množství protilátek v porovnání s intramuskulární aplikací. Po expozici netopýřím lyssa virem (BLV) se dostupné očkovací látky běžně používají a míra zkřížené protektivity na podkladě neutralizačních protilátek se jeví in vitro dostatečná, in vivo není přesně známa a zřejmě se u jednotlivých virů významně liší.

V ČR je v současnosti (listopad 2025) dostupná vakcína Verorab (Sanofi Pasteur) ‑ 1 dávka obsahuje Virus rabiei inactivatum (kmen WISTAR Rabies PM/WI 38 1503‑3M) >=2,5 IU, připravený na Vero buňkách. Tato očkovací látka je indikována k profylaxi vztekliny ve všech věkových skupinách.

Pozn: Vakcína Rabipur je dlouhodobě v ČR nedostupná.

I. PREEXPOZIČNÍ PROFYLAXE IMUNOKOMPETENTNÍCH OSOB

1. Očkovací schéma

U imunokompetentních jedinců se doporučuje intramuskulární aplikace dvou dávek vakcíny do deltového (nikoli do gluteálního) svalu s intervalem 7 dnů mezi dávkami tj. 0. a 7. den (5, 6).

2. Indikace k preexpoziční profylaxi (řazeno sestupně podle míry rizika ‑ modifikováno podle ACIP).

Preexpoziční profylaxe je doporučena osobám ve vysokém, středním a nízkém riziku nákazy.

Vysoké riziko:

• Laboratorní pracovníci v opakovaném možném kontaktu s virem vztekliny.
• Lidé v častém kontaktu s netopýry a/nebo vyšetřující uhynulá zvířata.

Střední riziko:

• Veterináři a pracovníci v lesnictví, speleologové, preparátoři zvěře, pracovníci útulků, odchytová služba, pracovníci zoologických zahrad, jeskyňáři.
• Osoby cestující do oblastí s endemických výskytem vztekliny, zejména do oblastí s nedostupnou rychlou postexpoziční léčbou.
• Dlouhodobý pobyt v endemických zemích (experti, humanitární pracovníci, vojáci).

Nízké riziko:

• Ostatní pracovníci se zvířaty a příležitostní cestovatelé do zemí s výskytem vztekliny.

Preexpoziční profylaxe ‑ doplňující informace

V rámci cestovní medicíny je preexpoziční profylaxe doporučena především pro cestovatele:

• do rizikových zemí s dobou pobytu přesahující 1 měsíc a/nebo s opakovanými pobyty v zemích s výskytem vztekliny,
• dětského věku s předpokládaným kontaktem se zvířaty, zejména se psy, kočkami a opicemi,
• s pobytem v odlehlých oblastech s omezeným přístupem ke zdravotní péči,
• s vyšším rizikem kontaktu se zvířaty a nedostupnosti antirabického séra (běh, cyklistika),
• s pracovními aktivitami se zvířaty (práce v rezervacích, jeskyních).

U imunokompetentních jedinců v trvajícím vysokém riziku nákazy je doporučeno kontrolovat hladiny protilátek v intervalu 6 měsíců ‑ 2 roky (viz výše). Minimální koncentrace protektivních protilátek je 0,5 IU/ml.

U imunokompetentních osob se středním a nízkým rizikem kontaktu se vzteklinou se rutinní kontrola protilátek nedoporučuje.

I přes proběhlou preexpoziční vakcinaci je třeba po rizikové expozici s možností nákazy vzteklinou podat dvě posilující dávky v intervalu 3 dnů mezi dávkami (0. a 3. den), bez podání pasivní imunoprofylaxe (7, 8).

3. Přeočkování

První posilující dávka se dříve striktně aplikovala za 12 měsíců po základním schématu, v současné době WHO a ACIP další booster dávky u zdravých jedinců v nízkém riziku rutinně nedoporučují. Z dosud publikovaných klinických studií ale vyplývá, že v případě podání posilující dávky po základním dvoudávkovém schématu v intervalu 3 týdny až 3 roky přetrvává ochranná hladina protilátek minimálně 10 let. Podání jednorázové posilující dávky, při trvání potřeby ochrany proti vzteklině, je možné v širokém intervalu od 3 týdnů do 3 let po základním očkování s preferenčním intervalem 12 měsíců po základním očkování (10, 11, 12).

4. Nedodržení očkovacího schématu v preexpoziční profylaxi

V případě, že nebylo dodrženo doporučené schéma v preexpoziční profylaxi, je indikováno doplnění odpovídajících dávek co nejdříve. Interval mezi dávkami je možné prodloužit až na 12 měsíců (12).

II. PREEXPOZIČNÍ PROFYLAXE IMUNOKOMPROMITOVANÝCH OSOB

Doporučuje se aplikace tří dávek vakcíny ve schématu 0., 7. a 21. nebo 28. den, vhodná je kontrola antirabických protilátek po dokončení základního schématu za 4 až 8 týdnů. Při hladině nižší než 0,5 IU/ml je indikováno přeočkování jednou dávkou očkovací látky (6).

III. POSTEXPOZIČNÍ PROFYLAXE

1. Očkovací schéma

U osob dříve neočkovaných je preferováno

• pětidávkové schéma (Essenské schéma) ‑ den 0, 3, 7, 14, 28.
  Pozn.: v případě kombinované pasivní a aktivní profylaxe je u imunokompetentních osob dostatečné podat aktivní imunizaci ve čtyřdávkovém schématu: den 0, 3, 7, 14.

Alternativou využívanou převážně v zemích s omezenými finančními možnostmi je čtyřdávkové (Záhřebské schéma) ‑ 2 dávky v den 0, pak po jedné dávce v den 7 a 21.

Obě schémata jsou dostatečně imunogenní, u čtyřdávkového schématu je udáván vyšší podíl febrilních reakcí (9). U imunokopromitovaných osob se vždy doporučuje pětidávkové schéma.

U osob v minulosti očkovaných

Pokud dojde k opětovné expozici vzteklině déle než po 3 měsících od předchozí PEP, podává se aktivní imunizace 0. a 3. den stejně jako v případě předchozí preexpoziční profylaxe, antirabický imunoglobulin (HRIg) se nepodává.

Pokud dojde k opětovné expozici vzteklině v intervalu 3 měsíců od proběhlé PEP, žádná vakcína ani HRIg se nepodává.

2. Indikace k postexpoziční vakcinaci

• Při poranění zvířetem, u kterého existuje možnost přenosu nákazy virem vztekliny.
• Po posouzení rizika na základě:
  • typu zvířete,
  • rozsahu a anatomické lokalitě poranění,
  • chování zvířete a způsob expozice (nevyprovokovaný útok, nechtěné poranění zvířete),
  • výskytu vztekliny v dané oblasti.

3. Postexpoziční profylaxe ‑ doplňující informace (13, 14, 15)

• Očkování je indikováno ve všech věkových skupinách, ve stejných dávkách včetně dětské populace.
• Základním opatřením po expozici je nechat poranění krvácet, vymýt mýdlem, provést důkladnou dezinfekci.
• Pro indikovanou profylaxi neexistuje relevantní kontraindikace a vakcína musí být vždy podána.
• Těhotenství a kojení není kontraindikací očkování.
• Optimální zahájení profylaxe je do 72 hodin po kontaktu, intramuskulárně do deltového (nikoli do gluteálního) svalu.
• Vzhledem k možné dlouhé inkubační době „není stanoven“ nejzazší interval zahájení a vakcinace má být zahájena i mnoho týdnů až měsíců po expozici.
• Pokud již bylo zahájeno Essenské (čtyřdávkové) schéma, není třeba ho u imunokompetentních osob převádět na schéma Záhřebské.
• HRIg se k aktivní imunizaci nepřidává, uplynulo‑li od expozice více než 12 měsíců
• V případě kombinace s pasívní imunoprofylaxí se vakcína nikdy nepodává do stejnostranné končetiny s HRIg (5, 6).
• Pokud bylo schéma zahájeno (např. v zahraničí) ve formě i. d. aplikace, doporučuje se kontrola protilátek za 2 týdny po 2. dávce.
• Při poranění zvířetem v kategorii kontaktu III dle WHO (tabulka) se současně s vakcínou aplikuje HRIg v dávce 20 IU/kg intramuskulárně (7, 8).
• Je doporučeno podat maximální možnou část imunoglobulinu do okolí rány, pokud je to anatomicky možné. Zbytek intramuskulárně na stejnou stranu expozice.
• Podání imunoglobulinu není indikováno, pokud byla zahájena aktivní imunizace před více než 7 dny tj. pokud pacient přichází k podání 3. dávky (Essenské schéma 0‑3‑7) či 2. dávky (Záhřebské schéma 0‑7) vakcíny.
• Samotné podání imunoglobulinu bez vakcíny je považováno za nedostatečné.
• Koňský imunoglobulin se pro vyšší riziko alergické reakce ve většině evropských zemí nepoužívá.
• Humánní antirabický imunoglobulin je dostupný na vyžádání v Toxikologickém informačním středisku (součást Kliniky pracovního lékařství VFN a 1. LF UK v Praze; www.tis‑cz.cz).

Tabulka: Kategorie závažnosti expozice a postup pro situace při poranění zvířetem v ČR, kdy je, i přes status „Rabies free“, zvažováno zahájení antirabické profylaxe podle kritérií výše uvedených v odstavci „Situace v České republice“ ‑ modifikováno podle WHO)

* Dle § 4 odst. 1 písm. g) veterinárního zákona č. 166/1999 je chovatel povinen zajistit, aby bylo neprodleně a v rozsahu nezbytně nutném pro vyloučení podezření z onemocnění vzteklinou veterinárně vyšetřeno zvíře, které poranilo člověka nebo s ním přišlo do přímého kontaktu způsobem nebo za okolností, které mohou vyvolávat podezření z onemocnění touto nákazou. Veterinární lékaři provádí klinické vyšetření bezprostředně po pokousání a následně 5. den po pokousání.

Nedodržení očkovacího schématu v preexpoziční i postexpoziční profylaxi

Je indikováno doplnění odpovídajícího počtu dávek, jakmile je to možné. Případná kontrola protilátkové odpovědi podle rozhodnutí lékaře za 2‑4 týdny.

Koadministrace a zaměnitelnost

Vakcíny proti vzteklině mohou být podány současně s kteroukoli jinou očkovací látkou, obvykle především s vakcínami látkami obsahujícími tetanickou složku. V případě nedostupnosti očkovací látky od jednoho výrobce je nouzově akceptováno dokončit schéma jinou vakcínou, ale v preexpoziční profylaxi by se očkovací látky neměly zaměňovat (13).

Schváleno výborem České vakcinologické společnosti ČLS JEP dne 27. 11. 2025.

Schváleno výborem Společnosti pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP dne 27.11. 2025.

Reference

1. https://www.gov.uk/government/publications/rabies-risks-by-country/rabies-risks-in-terrestrial-animals-by-country
2. Hampson K, Coudeville L, Lembo T et al.: Global Alliance for Rabies Control Partners for Rabies Prevention. Estimating the global burden of endemic canine rabies. PLoS Negl Trop Dis. 2015 Apr 16;9(4):e0003709. doi: 10.1371/journal.pntd.0003709. Erratum in: PLoS Negl Trop Dis. 2015 May 11;9(5):e0003786.
3. Dostupné z: //www.who-rabies-bulletin.org/news/tragic-human-rabies-case-romania, 23 Jul 2025
4. Profylaxe lyssy: Konsensus představitelů infekčních pracovišť v ČR a NRL pro vzteklinu J. Beneš , P. Kűmpel , O. Matouch. Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2003;9(4):186-196
5. Fishbein, D. B., Sawyer, L. A., Reid-Sanden, et al. (1988). Administration of human diploid-cell rabies vaccine in the gluteal area. The New England journal of medicine, 318(2), 124‑125. https://doi.org/10.1056/NEJM198801143180219
6. Centers for Disease Control & Prevention (CDC). Pre-exposure Prophylaxis (PrEP). Centers for Disease Control and Prevention. Published May 5, 2022. Accessed November 30, 2022
7. Rao, A. K., Briggs, D., Moore, S. M., et al. (2022). Use of a Modified Preexposure Prophylaxis Vaccination Schedule to Prevent Human Rabies: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices - United States, 2022. MMWR. Morbidity and mortality weekly report, 71(18), 619‑627. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm7118a2
8. Rabies Pre-Exposure Prophylaxis: A Systematic Review on Safety, Immunogenicity and Booster Recommendations. 12,2024. DOI: https://doi.org/10.51200/bej.v5i1.5730
9. Journal of Comparative Effectiveness Research.Volume 9, Number 7 https://doi.org/10.2217/cer-2019-0202
10. Langedijk AC, De Pijper CA, Spijker R, et al. Rabies Antibody Response After Booster Immunization: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2018;67(12):1932-1947. doi:10.1093/cid/ciy420. https://academic.oup.com/cid/article/67/12/1932/4996990
11. Beatriz P. Quiambao, Jonathan G. Lim, et al. One-week intramuscular or intradermal pre-exposure prophylaxis with human diploid cell vaccine or Vero cell rabies vaccine, followed by simulated post-exposure prophylaxis at one year: A phase III, open-label, randomized, controlled trial to assess immunogenicity and safety. Vaccine. Volume 40, Issue 36,2022:5347-5355.https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2022.07.037.
12. Lin H Chen, Philippe Gautret, Leo G Visser, Rabies Preexposure Prophylaxis: Application of Updated World Health Organization Position to Travelers, Clinical Infectious Diseases, Volume 67, Issue 12, 15 December 2018, Pages 1948‑1950, https://doi.org/10.1093/cid/ciy422
13. Rabies Post-exposure Prophylaxis Guidance. Dostupné z: https://www.cdc.gov/rabies/hcp/clinical-care/post-exposure-prophylaxis.html
14. Rabies post-exposure treatment: management guidelines. Dostupné z: https://www.gov.uk/government/publications/rabies-post-exposure-prophylaxis-management-guidelines#full-publication-update-history
15. Rabies post-exposure prophylaxis: terrestrial animal exposures. Dostupné z: https://immunisationhandbook.health.gov.au/resources/figures/figure-rabies-post-exposure-prophylaxis-terrestrial-animal-exposures
16. Principles of vaccine interchangeability: Canadian Immunization Guide. Dostupné z: https://www.canada.ca/en/public-health/services/publications/healthy-living/canadian-immunization-guide-part-1-key-immunization-information/page-7-principles-vaccine-interchangeability.html

Stáhnout jako PDF