Sekce je přístupná pouze odborným pracovníkům ve zdravotnictví!


Doporučené postupy očkování pro PL
Anketa:

Nechal byste se očkovat
proti pásovému oparu?

Ano
45% (38x)
Ne
55% (47x)

Doporučení a stanoviska

21.9.2020

V Praze dne 21.9.2020

Chřipka je infekční onemocnění dýchacích cest způsobující vysokou morbiditu a mortalitu. Každoročně je viry chřipky infikováno 5-15 % obyvatel. Nejvyšší mortalitu, riziko rozvoje komplikací a hospitalizace mají senioři a osoby jakéhokoli věku s různými chronickými onemocněními. Vysoké riziko rozvoje komplikací a hospitalizace mají také děti do 5 let věku. V dětských věkových skupinách bývá hlášena také nejvyšší incidence chřipky. Každoročně se nakazí až 20 % dětí, které se významně uplatňují v přenosu chřipkových virů v populaci. V České republice každoročně umírají v důsledku chřipky stovky až více než tisíc lidí, nejčastěji ve vyšších věkových skupinách. Ojediněle dochází i k úmrtí v dětském věku. Riziko rozvoje komplikací i úmrtí ve všech věkových skupinách zvyšuje přítomnost chronických onemocnění. Nemocný je ohrožen jak vlastním klinickým průběhem chřipky, tak dekompenzací chronických onemocnění. Zemřít ale mohou dospělí i děti bez přítomnosti rizikových faktorů.
Vakcinace proti chřipce snižuje u očkovaného riziko onemocnění chřipkou a riziko rozvoje komplikací včetně úmrtí. Nepřímým efektem může očkování částečně chránit i blízké rizikové kontakty očkovaného.

Česká vakcinologická společnost doporučuje očkovat zejména tyto osoby:

  1. Dospělé ve věku 65 let a více
  2. Děti ve věku 6 měsíců až 5 let
  3. Všechny osoby bez ohledu na věk (děti i dospělí), které mají faktory zvyšující riziko komplikovaného průběhu chřipky. K rizikovým faktorům patří tato onemocnění:
    1. Chronická onemocnění plic a dýchacích cest, včetně bronchiálního astmatu a poruch respiračních funkcí (průdušek a plic, např. po poranění mozku, míchy, v důsledku křečových stavů nebo dalších neurologických či svalových poruch)
    2. Chronická onemocnění srdce a cév
    3. Chronická neurologická onemocnění, včetně epilepsie, dětské mozkové obrny, neuromuskulárních a neurodegenerativních onemocnění
    4. Primární a sekundární poruchy imunity, včetně onkologických onemocnění, autoimunitních onemocnění a imunosupresivní terapie
    5. Chronická onemocnění ledvin, včetně nefrotického syndromu a chronického renálního selhání
    6. Chronická onemocnění jater
    7. Chronická metabolická onemocnění, včetně diabetes mellitus
  4. Těhotné ženy v kterékoliv fázi těhotenství a ženy, které plánují těhotenství během chřipkové sezóny (cílem je ochrana těhotné ženy a ochrana kojence v prvních měsících života, kdy nemůže být sám očkován)
  5. Všechny zdravotníky (cílem je ochrana zdravotníků při výkonu jejich povolání a současně ochrana pacientů, kteří jsou v jejich péči a mnohdy mají rizikové faktory zvyšující riziko komplikovaného průběhu chřipky)
  6. Klienti a zaměstnanci zařízení sociální péče, dlouhodobé lůžkové péče, domovů pro seniory, domovů pro osoby se zdravotním postižením, domovů se zvláštním režimem a podobných zařízení
  7. Ostatní osoby (včetně dětí), které jsou v blízkém kontaktu s jedinci uvedenými v bodech 1-4 (zejména osoby žijící ve stejné domácnosti, zdravotníci, učitelé a vychovatelé)
  8. Ostatní osoby, které nepatří do skupin 1-7, ale které pro sebe nebo své dítě chtějí snížit riziko onemocnění chřipkou

 

Termín očkování a počet dávek

Očkování proti chřipce se z důvodů změn cirkulujících kmenů chřipky a poklesu postvakcinační imunity doporučuje provádět každoročně.

  • Děti, které jsou mladší než 9 let a nebyly v minulosti proti chřipce očkovány, se očkují 2 dávkami v minimálním intervalu 4 týdnů mezi dávkami.
  • Všichni ostatní (děti i dospělí) se očkují 1 dávkou.
  • Všechny děti se očkují plnou dávkou (0,5 ml) pokud SPC vakcíny nestanovuje jinak.

Ideální dobou k očkování je říjen – prosinec. Cílem je zachovat optimální účinnost vakcíny proti chřipce po celou dobu trvání chřipkové epidemie. V případě aktuální mimořádné epidemiologické situace v roce 2020 se doporučuje zahájit očkování pro sezónu 2020/2021 již v září, ihned po zajištění a dostupnosti očkovacích látek s cílem dosažení co nejvyšší proočkovanosti. Zejména u dětí, kde lze očekávat začátek cirkulace chřipkových virů již v měsících listopad a prosinec, je vhodné očkovat co nejdříve. Pozdní zahájení očkování proti chřipce v sezóně 2020/2021 zvyšuje riziko snížené adherence k očkování z důvodu narůstajícího množství nařízených karanténních nebo izolačních opatření v rámci probíhající epidemie covid-19. Děti a dospělé, u nichž očkování neproběhlo ani do konce prosince, je možné očkovat i později. Imunitní odpověď po očkování u starších osob je modifikovaná a může být kratší, proto zejména u těchto osob může být očkování v pozdějším období přínosné. Očkovat proti chřipce je možné současně s jakoukoli jinou vakcínou.

Očkovat proti chřipce je možné provádět bez omezení i v současné epidemiologické situaci v souvislosti covid-19. Není nutné se očkování obávat, ani není nutné ho odkládat. Očkování se doporučuje důsledně plánovat v jiných ordinačních hodinách, než pro akutně nemocné pacienty, aby nedocházelo ke kontaktu zdravých a nemocných. Očkování se neprovádí u osob, které jsou v karanténě nebo izolaci pro onemocnění covid-19 nebo mají zvýšenou tělesnou teplotu a příznaky akutního onemocnění. Případná nepoznaná inkubační doba onemocnění covid-19 u osoby bez klinických známek onemocnění není kontraindikací očkování.

Očkování proti chřipce u pracovníků ve zdravotnictví a v sociálních službách přináší kromě individuální ochrany jednotlivce a jeho okolí, také významné snížení rizika absence těchto pracovníků v případě onemocnění chřipkou v době očekávané zvýšené zátěže zdravotnictví a sociálních služeb epidemií covid-19.

 

Stáhnout jako PDF

více >>
1.6.2020

V Praze dne 1.6.2020

Tímto doporučením se aktualizuje Doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP pro očkování proti invazivním meningokokovým onemocněním z 15. ledna 2018

Invazivní meningokoková onemocnění (IMO) patří mezi závažná interhumánně přenosná infekční onemocnění vyvolaná gramnegativním diplokokem Neiserria meningitidis, nejčastěji séroskupinami A, B, C, W, Y. Zdrojem nákazy bývá asymptomatický nosič nebo nemocný jedinec. Nejzávažnější klinickou formou onemocnění jsou meningokokové meningitidy a sepse. Tato IMO mívají perakutní průběh a k úmrtí může dojít i přes zahájenou léčbu během prvních 24-48 hodin po vzniku příznaků. Pro své počáteční nespecifické symptomy může být onemocnění pozdě diagnostikováno. K úmrtí dochází asi u 10-20 % pacientů. V České republice byla za posledních 10 let průměrná smrtnost 9 % (4,7- 14,7 %). Až u 20 % přeživších pacientů se vyskytují celoživotní následky, jako jsou amputace končetin, hluchota nebo mentální retardace.

 

Epidemiologie invazivních meningokokových onemocnění

Celosvětově je zaznamenáván pokles nemocnosti IMO, který může souviset s rozšiřujícími se možnostmi očkování. Smrtnost a celoživotní následky však zůstávají stále příliš vysoké. V ČR je incidence IMO za posledních 10 let nízká a pohybuje se v rozmezí 0,4–0,8 případů na 100 tisíc obyvatel. Nejvyšší výskyt je dlouhodobě zaznamenáván v kategorii dětí ve věku 0-11 měsíců, dále pak v kategorii dětí ve věku 1–4 roky a v kategorii adolescentů ve věku 15-19 let. Během let se mění podíl jednotlivých séroskupin na celkovém počtu onemocnění. Po asi 20 let trvající dominanci séroskupiny B se v posledních letech podíl skupin B a C srovnává. V roce 2019 byla séroskupina C zastoupena 42,9 % a séroskupina B 36,7 %. Každoročně je zaznamenán také výskyt IMO způsobených séroskupinami W a Y (6,1 %, resp. 4,1 %). Přes nízký podíl séroskupin W a Y způsobují tyto skupiny v ČR (i celosvětově) nejvyšší smrtnost ze všech meningokoků. Stabilně nejvyšší incidence IMO je ve věkové kategorii 0-11 měsíčních dětí. Dlouhodobé sledování nemocnosti ve vybraných věkových skupinách ukazuje, že séroskupina B stabilně způsobuje nejvyšší nemocnost v nejmladší věkové skupině 0–11 měsíců. V nejvyšším riziku vzniku IMO jsou osoby ve věkových kategoriích s vysokou incidencí v ČR, osoby s chronickým onemocněním ve vybraných rizikových skupinách, osoby pobývající ve velkých kolektivech, vybrané kategorie zdravotnických pracovníků a cestovatelé do zemí s vysokým výskytem IMO.

 

Možnosti očkování proti invazivním meningokokovým onemocněním

K očkování proti IMO jsou Evropskou lékovou agenturou (EMA) registrovány a jsou k dispozici dvě konjugované tetravalentní vakcíny obsahující antigeny čtyř séroskupin meningokoka A, C, W, Y (MenACWY-TT a MenACWY-CRM vakcíny) a dvě rekombinantní vakcíny obsahující antigeny meningokoka séroskupiny B (MenB-4C a MenB-FHbp vakcíny). U MenACWY vakcín byla prokázána ochrana nejen proti invazivnímu meningokokovému onemocnění způsobenému těmito čtyřmi séroskupinami, ale i proti nosičství meningokoků těchto séroskupin. Všechny tyto vakcíny jsou určeny k očkování dětí a dospělých. MenACWY-TT (Nimenrix) vakcína je indikovaná k použití od 6 týdnů věku, MenACWY-CRM (Menveo) od 2 let věku. MenB-4C vakcínu (Bexsero) lze aplikovat od 2 měsíců věku a MenB-FHbp vakcínu (Trumenba) od 10 let věku. Cílem očkování proti IMO je zajistit co nejčasnější, nejkomplexnější a nejdelší protektivní imunitu očkované osoby.

 

Doporučení očkování proti invazivním meningokokovým onemocněním

K zabezpečení co nejširšího séroskupinového pokrytí se doporučuje očkování s využitím jak MenACWY, tak MenB vakcín. K udržení dlouhodobé imunity je v některých případech doporučeno přeočkování.

 

Očkování pro kojence a malé děti

Očkování vakcínou MenB-4C je doporučeno pro: 

  • kojence a malé děti ve věku 2-59 měsíců, s preferenční aplikací v co nejnižším věku
    • základní schéma: 2+1 od 2 měsíců, s intervalem mezi dávkami 2 měsíce (minimální interval 8 týdnů) s podáním posilovací dávky ve 12-15 měsících, minimálně 6 měsíců po 2. dávce.

      Při zahájení schématu do dovršeného 6. měsíce věku je očkování plně hrazeno z veřejného zdravotního pojištění.
    • záchytná schémata:
      • ve věku 6-11 měsíců: 2 dávky v intervalu 2 měsíců (minimálně 8 týdnů) s podáním posilovací dávky ve 2. roce života, nejméně 8 týdnů po předchozí (2.) dávce
      • ve věku 12-23 měsíců: 2 dávky v intervalu 2 měsíců (minimálně 8 týdnů) s podáním posilovací dávky 12 měsíců po 2. dávce
      • ve věku 24-59 měsíců: 2 dávky v intervalu 2 měsíců (minimálně 4 týdny, bez podání posilovací dávky)
    • Vakcínu je možné aplikovat současně s jakoukoli jinou očkovací látkou. Profylaktické podání antipyretik v době vakcinace a krátce po ní může snížit výskyt a intenzitu postvakcinačních febrilních reakcí a je zvlášť vhodné při koadministraci více vakcín.
    • Česká vakcinologická společnost doporučuje zahájení očkování v co nejčasnějším věku, tedy ve 2 měsících, s cílem zajištění co nejrychlejší ochrany. Vrchol incidence MenB IMO je v ČR kolem 5 měsíců věku.
    • Doporučení časného zahájení vakcinace je platné i pro předčasně narozené děti.

 

Očkování MenACWY vakcínami

  • batolata ve věku 12-23 měsíců MenACWY-TT vakcínou 1 dávkou bez přeočkování. Aplikace 1 dávky vakcíny v tomto věku je hrazena z veřejného zdravotního pojištění.
  • na zvážení po dohodě rodiče s poskytovatelem v kojeneckém věku očkování MenACWY-TT vakcínou:
    • ve věku 6 týdnů až 5 měsíců 2 dávky v intervalu 2 měsíců (minimálně 8 týdnů) s podáním posilovací dávky po dosažení 12 měsíců věku, nejdříve 8 týdnů po podání předchozí (2.) dávky
    • ve věku 6-11 měsíců 1 dávka s podáním posilovací dávky po dosažení 12 měsíců věku, nejdříve 8 týdnů po podání předchozí (1.) dávky
  • ve věku 24-59 měsíců 1 dávkou MenACWY-TT nebo MenACWY-CRM

 

Očkování pro adolescenty a mladé dospělé

Očkování kteroukoli dostupnou MenB a MenACWY se doporučuje pro všechny adolescenty a mladé dospělé ve věku 15-25 let; očkování se upřednostňuje ve věku 15 let. Interval mezi 2 dávkami vakcíny je pro MenB-4C vakcínu nejméně 1 měsíc a pro MenB-FHbp vakcínu 6 měsíců. Pro obě dávky MenB musí být použita stejná vakcína; vakcíny nejsou zaměnitelné.

MenB a MenACWY je možné aplikovat současně a také s jakoukoli jinou vakcínou indikovanou v adolescentním a mladém dospělém věku.

 

Očkování pro rizikové skupiny

Očkování MenB i MenACWY vakcínami bez ohledu na věk je doporučeno pro pacienty v následujících zdravotních indikacích:

  • porušená či zaniklá funkce sleziny (hyposplenismus/asplenismus); v případě plánované splenektomie se očkování provede nejméně 14 dní před výkonem
  • autologní a alogenní transplantace kmenových hemopoetických buněk
  • primární nebo sekundární imunodeficit nebo očekávaný imunodeficit
  • deficit terminálního komplementu
  • prodělaná bakteriální meningitida nebo septikémie
  • před zahájením léčby eculizumabem

Dále je očkování MenB i MenACWY vakcínami bez ohledu na věk doporučeno pro osoby ve zvýšeném výskytu IMO:

  • cestující nebo plánující trvalý pobyt v zemích s hyperendemickým nebo epidemickým výskytem meningokokových onemocnění
  • osoby v profesionálním riziku IMO (zdravotnický personál pečující o pacienty s IMO, laboratorní pracovníci pracující s původci IMO)
  • osoby v ohnisku nákazy IMO (vakcína v závislosti na séroskupině aktivní v ohnisku)

Očkovací schéma pro rizikové skupiny

  • MenACWY:
    • Osoby se zdravotním rizikem získání IMO se očkují 2 dávkami MenACWY vakcíny v intervalu 2 měsíců a v případě přetrvávajícího rizika se přeočkují každých 5 let.
  • MenB:
    • Osoby se zdravotním rizikem získání IMO se očkují 2 dávkami MenB-4C vakcíny v intervalu 1 měsíce nebo 3 dávkami MenB-FHbp vakcíny v intervalech 1 a 5 měsíců mezi dávkami. V případě přetrvávajícího rizika se provede přeočkování 1 rok od poslední dávky a dále každé 2-3 roky.

 

Stáhnout jako PDF

více >>
1.4.2020

Očkování patří k nejdůležitějším nástrojům prevence infekčních onemocnění a používání vakcín zabraňuje milionům lidských úmrtí ročně. Proti největší infekční hrozbě současnosti, viru SAR-CoV-2, způsobujícímu onemocněné COVID-19, zatím není k dispozici očkovací látka a ani ji v nejbližších měsících nelze očekávat.

COVID-19, kromě přímého ohrožení zdraví a životů má potenciál způsobit obrovské tzv. vedlejší škody snížením dostupnosti zdravotní péče v důsledku jednak nedostatečné kapacity zdravotnického systému a jednak z důvodu metod sociálního či fyzického distancování, které vedou k rušení a odkládání neurgentních zdravotnických procedur. V případě významného odkládání aplikace některých vakcín dětem to může vést ke katastrofickým následkům v podobě rozvoje dalších souběžně probíhajících epidemií ohrožujících lidské životy, a to i životy dětí. Proto je v této obtížné době nutné nastavit systém takovým způsobem, aby se předešlo těmto epidemiím a současně minimalizoval kontakt pacientů se zdravotnickými zařízeními. Česká vakcinologická společnost ČLS JEP přijala stanovisko určující podmínky pro očkování dětí a distribuovala je mezi očkující lékaře. Toto stanovisko přesně splňovalo uvedené podmínky: chránit lidské zdraví a životy, zabránit vzniku jiných epidemií, ale minimalizovat kontakty osob ve zdravotnických zařízeních s cílem snížení rizika šíření infekce COVID-19. Podobně americké CDC (Centra pro kontrolu a prevenci nemocí) doporučují pokračovat v řádném očkování s důrazem především na děti mladší 2 let.

  1. Žádná očkovací látka nechrání proti nemoci COVID-19 a ani nezvyšuje riziko vzniku této nemoci.
  2. Očkovací látky nepoškozují imunitní systém. Naopak velmi cíleně jej stimulují k obraně proti některým závažným a život-ohrožujícím infekčním onemocněním.
  3. Některá očkování u starších dětí a dospělých lze odložit, vždy po předchozí konzultaci s registrujícím lékařem. Odklad některých vakcín v těchto věkových kategoriích o týdny až měsíce představuje jen minimální riziko. Důvodem tohoto doporučení je snížení kontaktu lidí se zdravotnickými zařízeními (zdravotníky a dalšími pacienty) a tím snížení možnosti přenosu nemoci COVID-19. Česká vakcinologická společnost doporučuje očkovat všechny vakcíny indikované na základě věku a rizikových faktorů při jedné návštěvě v případě, že již pacient navštívil nebo musí navštívit zdravotnické zařízení z jakéhokoli jiného důvodu, než je očkování. Starší děti, kterým chybí očkování doporučené pro kojenecký a batolecí věk a ke kterým stále je indikace, by se měly doočkovat co nejdříve.
  4. Česká vakcinologická společnost doporučuje neodkládat očkování především u kojenců a batolat. Benefit očkování v těchto věkových kategoriích převyšuje riziko přenosu infekce v očkujících zdravotnických zařízeních. Při odložení očkování se zvyšuje riziko závažného onemocnění pro dítě a při poklesu proočkovanosti existuje reálná hrozba vzniku dalších epidemií, především spalniček a černého kašle. Při každé návštěvě lékaře by měly být podány všechny vakcíny indikované na základě věku a rizikových faktorů. Samostatné podávání jednotlivých vakcín zbytečně zvyšují potřebu návštěv zdravotnického zařízení, což není za současné epidemiologické situace žádoucí.
  5. Česká vakcinologická společnost doporučuje respektovat doporučení registrujícího lékaře. Výše uvedená všeobecná doporučení se nemohou vztahovat na každou jednotlivou situaci a především rizikoví pacienti mohou vyžadovat individuální přístup tak, aby pro ně bylo riziko infekčních onemocnění minimalizováno.

Výbor České vakcinologické společnosti, 30. března 2020

 

Stáhnout jako PDF

více >>
18.2.2019

Aktualizace Doporučeného postupu Společnosti infekčního lékařství a České vakcinologické společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně

Autoři:

MUDr. Pavel Kosina, PhD.

Klinika infekčních nemocí, FN a LF UK, Hradec Králové

MUDr. Zuzana Blechová, PhD.

Klinika infekčních nemocí, 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha

MUDr. Jaroslav Koten

Interní klinika, Thomayerova nemocnice, Praha

doc. MUDr. Hanuš Rozsypal, CSc.

Klinika infekčních a tropických nemocí, 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha

prof. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D.

Katedra epidemiologie, Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany,
Hradec Králové

prof. MUDr. Jiří Beneš, CSc.

Klinika infekčních nemocí, 3. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha

MUDr. Lenka Petroušová, Ph.D.

Klinika infekčního lékařství, FN a LF OU, Ostrava

doc. MUDr. Luděk Rožnovský, CSc.

Klinika infekčního lékařství, FN a LF OU, Ostrava

Datum vydání: únor 2019 (schválené výborem SIL ČLS JEP dne 13.2. 2019 a výborem ČVS ČLS JEP dne 18.2.2019).

Úvod

Jako hyposplenismus označujeme stavy, kdy je slezina sice anatomicky přítomna, neplní však adekvátně svoje funkce. Jako asplenii označujeme stav, kdy slezina definitivně chybí (anatomická asplenie), nebo definitivně ztratila svou funkci (funkční asplenie).

Syndrom fulminantně probíhající sepse u splenektomovaných – tzv. OPSI-syndrom (z anglického názvu Overwhelming PostSplenectomy Infection) - poprvé popsali King a Schumacker [1]. Všichni pacienti s hyposplenismem/asplenií jsou v celoživotním riziku závažně probíhajících infekcí (způsobených především opouzdřenými mikroby – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis), tromboembolických komplikací a v dlouhodobém horizontu i nádorových onemocnění [2-5]. Slezina funguje mj. jako fagocytární filtr – odstraňuje přestárlé a poškozené krevní elementy, erytrocytární tělíska a cirkulující mikroorganismy. Zvláštní význam má slezina v záchytu a odstranění cirkulujících opouzdřených patogenů, především pak pneumokoků (S. pneumoniae). Tyto patogeny jsou efektivně opsonizovány pentamery protilátek třídy IgM, přímo produkovanými paměťovými B-lymfocyty přítomnými ve slezině, čímž je zahájena efektivní imunitní obrana makroorganismu. Při zániku těchto buněk (po splenektomii, po ozáření sleziny apod.) není adekvátně rozvinuta časná fáze specifické vrozené imunitní odpovědi. U dětí do 2 let věku, u jedinců s běžným variabilním imunodeficitem (common variable immunodeficiency, CVID) a u jedinců s hyposplenismem je marginální zóna nezralá, funkce paměťových B-lymfocytů není plně vyvinuta – proto jsou tito jedinci rovněž zvýšeně náchylní především k infekcím způsobeným opouzdřenými mikrobiálními patogeny [2,3,5,6].

Etiologie asplenie/hyposplenismu

Základní možné příčiny funkčního hyposplenismu jsou vypsány v tabulce č. 1. Všichni pacienti s uvedenými nemocemi a stavy nemusí vykazovat známky funkčního poškození sleziny a proto nemohou být automaticky považováni za osoby s hyposplenismem. Hyposplenismus musí být stanoven na základě kritérií uvedených v části diagnostika. Nejčastější příčiny anatomické asplenie představují splenektomie z jakékoli indikace a anatomické kongenitální anomálie. Parciální splenektomie vede pouze k přechodné poruše humorální imunity při zachovalé fagocytární schopnosti. Při nutnosti totální splenektomie může vést implantace části slezinné tkáně (o objemu minimálně cca 30 ml) do kapsy vytvořené z omenta k zachování alespoň částečné funkce sleziny (tzv. splenóza, která může vzniknout i intraperitoneálním rozsevem útržků slezinné tkáně při traumatu sleziny). Vzhledem k tomu, že dosud nejsou dostupné jednoznačné údaje, zda je u těchto pacientů rovněž vyšší riziko invazivních infekcí, doporučují se u nich stejná opatření, jako kdyby podstoupili totální splenektomii [2].


Tabulka 1: Příklady nemocí a stavů, které mohou vést k funkčnímu hyposplenismu

Kongenitální formy

izolovaný kongenitální hyposplenismus
APECED-syndrom (autoimunitní polyendokrinopatie, kandidóza, ektodermální dystrofie)

Autoimunitní onemocnění

systémový lupus erythematodes
revmatoidní artritida
Wegenerova granulomatóza
Goodpastureův syndrom
Sjögrenův syndrom
polyarteritis nodosa

Onemocnění GIT

celiakie, Crohnova choroba, ulcerózní kolitida
morbus Whipple

Infekční onemocnění

infekce HIV/AIDS

Onemocnění jater

primární biliární cirhóza
cirhóza jater, portální hypertenze

Iatrogenní příčiny

kortikoterapie ve vysokých dávkách
ozáření sleziny

Hematoonkologická onemocnění

srpkovitá anémie, thalasémie
chronická reakce štěpu proti hostiteli (GvHD)
chronické myeloproliferativní onemocnění

Porucha krevního průtoku slezinou

obliterace a. lienalis
obliterace v. lienalis

Různé

amyloidóza

Upraveno dle Di Sabatino et al. [2].


Epidemiologie

Výskyt OPSI-syndromu lze posoudit obtížně. Jednotlivé studie mají značně variabilní složení zkoumané populace, různě dlouhou dobu následného sledování apod. Celoživotní riziko OPSI-syndromu se odhaduje na 5 %; z toho 30 % infekcí se projeví v prvním roce po splenektomii a 50 % během prvních dvou let po splenektomii [7]. V metaanalýze 78 studií z let 1966-1996 byla prevalence OPSI-syndromu odhadnuta na 3,2 % s mortalitou 1,4 % [8]. Vyšší riziko fulminantních infekcí bylo pozorováno u pacientů po splenektomii provedené z důvodu thalasemie, srpkovité anémie, Hodgkinova lymfomu, sférocytózy a idiopatické trombocytopenické purpury (u těchto jedinců je i častější výskyt běžného variabilního imunodeficitu). U pacientů po posttraumatické splenektomii byla pozorována prevalence OPSI-syndromu 2,3 % s mortalitou 1,1 % [2].

Riziko infekcí po splenektomii je celoživotní a je do značné míry ovlivněno komorbiditami, stavem výživy, alkoholismem nebo léčbou (chemoterapie apod.). Riziko OPSI syndromu u splenektomovaných je až 50x vyšší než u běžné populace. V 50-90 % případů se jedná o infekce způsobené S. pneumoniae, přičemž nebyla zaznamenána prevalence některých sérotypů a závažnost OPSI-syndromu nebyla sérotypem ovlivněna [9]. Pneumokoková infekce zpravidla nemá typickou manifestaci (sinusitida, otitida, pneumonie) a zdroj bakteriémie je často neznámý. První příznaky rozvíjející se sepse jsou často velmi nespecifické: celková slabost, artralgie, myalgie, cefalea, nausea a vomitus. Během několika málo následujících hodin se však může rozvinout fulminantní sepse s těžkým multiorgánovým selháním, diseminovanou intravaskulární koagulopatií a Waterhouse-Friedrichsenovým syndromem. Nejčastějším klinickým příznakem je horečka nad 38 °C [2,4,5,8-11]. Ostatní patogeny se v rozvoji OPSI-syndromu uplatňují výrazně méně (gramnegativní tyčinky, Capnocytophaga canimorsus aj.) [2,4,5]. Asplenie představuje zvýšené riziko těžkého průběhu a/nebo komplikací u malárie a babesiózy. Zvýšené riziko OPSI syndromu při hyposplenismu je rozdílné u jednotlivých onemocnění, např. se udává do 10 % u systémového lupusu, v desítkách procent u celiakie, transplantace kostní dřeně a jaterní cirhózy, nejvyšší riziko je u sprkovité anémie, lymfoproliferativních chorob a talasémie [23,24]. Opakované antigenní stimuly mohou vést k postupné atrofizaci se zmenšením sleziny (pozdní stadia srpkovité anémie, celiakie, nespecifických střevních zánětů). Hyposplenismus se postupně rozvíjí i při zvětšení sleziny, které je typické při onemocnění jater a infiltrativní procesy ve slezině.  Hyposplenismus při atrofizaci sleziny provázejí hematologické abnormity charakteru mírné leukocytózy a trombocytózy, což zvyšuje riziko trombotických komplikací. Pro pokročilejší jaterní onemocnění  je typická naopak trombocytopénie.

Diagnostika

Pro diagnostiku anatomické asplenie postačují anamnestická data a jizva po chirurgickém zákroku.

Diagnostika hyposplenismu je obtížná (viz tabulka č. 3). Funkční i morfologické zhodnocení sleziny lze provádět pomocí radioizotopových metod, jejich použití je však v každodenní klinické praxi obtížně dostupné a není standardizováno. Proto se častěji používají metody prokazující morfologické alterace erytrocytů. Pro dysfunkci sleziny svědčí přítomnost Howell-Jollyho tělísek v erytrocytech (zbytky erytrocytárních jader) – senzitivita i specificita však není dostatečná.

Mezi další známky dysfunkce sleziny patří tečkování erytrocytů (anglicky pitting), které lze prokázat fázovou interferenční mikroskopií. Tímto vyšetřením lze opakovaně kvantifikovat tečkované erytrocyty, jejichž počet dobře koreluje s objemem funkční
slezinné tkáně.

Někteří autoři doporučují vyšetřovat funkční schopnost sleziny u všech stavů jmenovaných v tabulce č. 1 a také při nálezu zmenšené sleziny při zobrazovacím vyšetření břišní dutiny (sonografie, výpočetní tomografie) [2,12,17]. Autoři českého DP však s tímto názorem nesouhlasí a požadavek na plošné vyšetřování funkční schopnosti sleziny u jmenovaných stavů považují za neúměrně nadsazený a nerealistický. Pro vytipování rizikového pacienta, který splňuje kritéria hyposplenismu může sloužit tabulka 2, která zohledňuje kombinaci základního onemocnění, velikost sleziny a vyšetření krevního obrazu s určením počtu trombocytů a přítomnosti Howell-Jollyho tělísek v erytrocytech. Hyposplenismus je nutno vždy zvažovat i bez splnění níže uvedených kritérií u pacientů se srpkovitou anémií, lymfoproliferativními chorobami, talasémií a po ozáření sleziny.  Pokud pacient kritéria splňuje, tak je indikován k péči, která je popsána níže, pokud kritéria nesplňuje, tak platí následující: Rozhodnutí o vyšetřování funkční schopnosti sleziny je přísně individuální a spočívá v kompetenci ošetřujícího lékaře. Zpravidla se provádí jen tehdy, jestliže u pacienta je klinicky patrná porucha imunity, pro kterou není jiné vysvětlení.


Tabulka 2: Kritéria pro stanovení hyposplenismu

Možný hyposplenismus

Velikost sleziny

Počet trombocytů

Přítomnost Howell-Jollyho tělísek

Onemocnění v tabulce 1 s níže uvedenými výjimkami

zmenšena

zvýšený

Ano

Onemocnění jater

zvětšena

snížený

Ano

Infiltrace sleziny např. nádory

zvětšena

nerozhoduje

Ano

Upraveno dle Kirkineska et al. [23].


Tabulka 3: Možnosti detekce a kvantifikace dysfunkce sleziny

Metoda

Přednosti

Nevýhody

scintigrafie s 99mTc

kvantifikace vychytávání ve slezině umožňuje poměrně přesné zhodnocení funkce sleziny

limitujícím faktorem může být hypertrofie levého jaterního laloku

clearance autologních značených erytrocytů (99mTc nebo 81mRb)

clearance erytrocytů v čase umožňuje dynamické zhodnocení funkce sleziny

výtěžnost testu je omezena při preexistujících defektech erytrocytární membrány nebo při porušeném vychytávání radiofarmaka erytrocyty

průkaz Howell-Jollyho tělísek (zbytky jaderného materiálu v erytrocytech)

relativně jednoduchý test, nenáročný na vybavení

nevhodné pro kvantifikaci funkce sleziny

průkaz tečkování erytrocytů pomocí fázové interferenční mikroskopie

možnost kvantifikace; výsledky korelují s nálezy zjištěnými pomocí radioizotopových metod

nevýhodou je požadavek na vybavení (fázově-interferenční mikroskop)

Upraveno dle Di Sabatino et al. [2].

Pozn.: V běžné praxi je u pacientů s možným hyposplenismem nejsnáze dostupné vyšetření trombocytů, při jejich anomálním počtu je indikováno sonografické vyšetření sleziny a následně mikroskopické vyšetření krve na přítomnost Howell-Jollyho tělísek.


Zásady péče o pacienty s asplenií/hyposplenií

Následující konkrétní doporučení se týkají pacientů po úplné nebo částečné splenektomii a případně i pacientů, u nichž byl prokázán hyposplenismus pomocí metod uvedených výše. Stejná opatření mohou být uplatněna i vůči nemocným, kteří mají některou z diagnóz shrnutých v tabulce č. 1, jestliže u nich existuje vážné klinické podezření na hyposplenismus (neobvykle závažný nebo prudký průběh infekcí vyvolaných opouzdřenými kmeny bakterií).

Potřebnou edukaci, dispenzarizaci a vakcinaci poskytnou těmto pacientům pracovníci infekčních oddělení nebo samostatně pracující infektologové  spolupracující s lékaři primární péče.

Edukace

Každý pacient s porušenou či zaniklou funkcí sleziny by měl být upozorněn na celoživotně trvající riziko závažně probíhajících infekcí. Jako potenciálně rizikové je třeba hodnotit pokousání či poškrábání zvířaty, především psovitými a kočkovitými šelmami. Je třeba zvýšené opatrnosti při kontaktu s nemocnými se známkami respirační infekce. Pacient by měl být poučen o doporučeném očkování a možnostech úhrady očkovacích látek ze zdravotního pojištění.

Pacient by měl být informován o zvýšeném riziku při cestování do zemí s výskytem malárie nebo břišního tyfu. Při nutnosti cestovat do těchto zemí by měl v předstihu konzultovat infektologa -odborníka na cestovní medicínu ohledně možnosti antimalarické profylaxe a vakcinace proti břišnímu tyfu. Součásti vstupní edukace je vystavení Průkazu pacienta se sníženou nebo zaniklou funkcí sleziny (obr. 1). Průkaz je součástí textu doporučeného postupu s možností tisku ošetřujícím lékařem.
 

Obr. 1. Průkaz pacienta se sníženou nebo zaniklou funkcí sleziny

prukaz
Průkaz
(ve formátu .png v novém okně, lze vytisknout v požadovaném rozměru 267×253 mm)


Vakcinace

Hyposplenickým/asplenickým pacientům může být všeobecně a bez zvláštního rizika aplikována jakákoli (i živá, atenuovaná) vakcína. Současně však platí, že použití polysacharidových vakcín vyvolává u asplenických osob nižší tvorbu protilátek než u zdravých kontrol. Naopak proteinové nebo konjugované vakcíny si u asplenických jedinců zachovávají dobrou imunogenicitu.

Dispenzarizující lékař (nejčastěji infektolog) zajišťuje, ve spolupráci s lékaři primární péče, očkování proti pneumokokům, meningokokům a hemofilům. Měl by pacientovi rovněž doporučit každoroční očkování proti chřipce, případně očkování proti dalším infekcím v souladu s doporučenými postupy České vakcinologické společnosti ČLS JEP (www.vakcinace.eu). Veškerá očkování u hyposplenických/asplenických jedinců je potřeba zapsat nejen ve vlastní lékařské dokumentaci, ale i v Průkazu pacienta se sníženou nebo zaniklou funkcí sleziny a informaci předat lékaři primární péče. U osob podstupujících plánovanou imunosupresivní léčbu (chemoterapie, celotělová radioterapie) je žádoucí aplikovat všechny vakcíny nejpozději 14 dnů před zahájením imunosupresivní léčby nebo až za 3 měsíce od jejich ukončení [17]. (Pozn.: vybrané typy imunosupresívní léčby mohou vyžadovat i delší časový odstup). Očkování proti chřipce je možné provádět také v průběhu imunosupresivní léčby. V případě elektivní splenektomie je žádoucí aplikovat základní doporučené vakcíny (proti pneumokokovým onemocněním, proti onemocněním vyvolaným Haemophilus influenzae b a proti meningokokovým onemocněním) nejpozději 14 dnů před operací (postoperační vakcinace je již méně účinná).

Ideální základní očkovací schéma u jedinců s porušenou či zaniklou funkcí sleziny podává tabulka č.4. Aplikace uvedených vakcín zajišťuje nejlepší ochranu proti zmíněným třem bakteriálním patogenům a chřipce. Od 1.1. 2018 je v rámci novelizace zákona č. 48/1997 Sb. plně hrazeno očkování konjugovanými vakcínami proti pneumokokovým onemocněním, proti onemocněním vyvolaným Haemophilus influenzae b, proti meningokokovým onemocněním a proti chřipce  z veřejného zdravotního pojištění.


Tabulka 4: Optimální schéma vakcinace u jedinců s porušenou či zaniklou funkcí sleziny

Typ vakcíny

Doporučené dávky

Doporučené schéma

Poznámky

vakcína proti pneumokokovým onemocněním

Prevenar 13®, (Pneumovax® )

1 dávka

je vhodné obě vakcíny kombinovat (viz text)

vakcína proti meningokokovým onemocněním

proti séroskupině A,C,W,Y:
Menveo®
nebo Nimenrix®

 

proti séroskupině B:
Trumenba®
nebo Bexsero®

2 dávky v odstupu minimálně 2 měsíců (pro děti do 12 měsíců věku třetí dávka za 6 měsíců po druhé dávce)
Po 5 letech přeočkování 1 dávkou proti séroskupině A,C,W,Y

Bexsero

  • věk 2-5 měsíců: 3 dávky v odstupu minimálně 1 měsíce, přeočkování mezi 12-15 měsíci věku
  • věk 6-11 měsíců: 2 dávky v odstupu minimálně 2 měsíců, přeočkování v druhém roce života
  • věk 12-24 měsíců: 2 dávky v odstupu minimálně 2 měsíců, přeočkování za 12-23 měsíců
  • věk 2-10 let: 2 dávky v dostupu minimálně 2 měsíce
  • věk ≥ 11 let: 2 dávky v odstupu minimálně 1 měsíce

Trumenba
3 dávky s odstupem minimálně 1 měsíc mezi první a druhou dávkou, třetí dávka s minimálním odstupem 4 měsíce po druhé dávce

 Menveo pro osoby ≥ 2 let věku

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Trumenba pro osoby ≥ 10 let věku

Typ vakcíny

Doporučené dávky

Doporučené schéma

Poznámky

vakcína proti onemocněním vyvolaným Haemophilus influenzae b

Hiberix®,  
(Act-Hib®)

1 dávka

jednorázová aplikace

vakcína proti chřipce

Vaxigrip Tetra®, Influvac Tetra®, Fluarix Tetra®

1 dávka (u dětí do 9 let věku, pokud ještě nebyly nikdy očkovány, 2 dávky s odstupem min. 4 týdnů)

každoročně na začátku chřipkové sezóny aplikace jedné dávky (dle dostupnosti na trhu)

Pozn.: V tabulce jsou v závorce uvedeny i přípravky t.č. neregistrované v ČR. Polysacharidová vakcína Pneumo 23® se již nevyrábí. O dovozu alternativní vakcíny Pneumovax® a její registraci se jedná, ale nebude zřejmě hrazena ze zdravotního pojištění.


a) Očkování proti pneumokokovým onemocněním

Podle recentně publikovaných údajů vykazuje pneumokoková konjugovaná vakcína (PCV, pneumococcal conjugate vaccine) vyšší imunogenicitu než polysacharidová vakcína (PPSV, pneumococcal polysaccharide vaccine) a zároveň indukuje produkci paměťových buněk bez nutnosti dalšího přeočkování. Konjugovaná vakcína je registrována pro všechny osoby od 6 týdnů věku bez dalšího věkového omezení. Současně platí, že konjugovaná vakcína Prevenar chrání proti 13 sérotypům pneumokoka (PCV13, Prevenar 13®), zatímco polysacharidová vakcína poskytuje ochranu proti 23 sérotypům (PPSV23, Pneumovax®).

Ideální očkovací schéma u hyposplenických/asplenických pacientů zahrnuje jednu dávku konjugované vakcíny (Prevenar 13®) a následně v odstupu minimálně 8 týdnů jednorázovou aplikaci polysacharidové vakcíny (Pneumovax®) k rozšíření spektra pokrytých sérotypů. U těchto pacientů považujeme za nezbytné podat konjugovanou vakcínu všem osobám starším 6 týdnů. U dětí s hyposplenií/asplenií by měl dispenzarizující lékař zkontrolovat, zda byla vakcína v kojeneckém věku skutečně podána. Dodatečná aplikace PCV13 je možná při dodržení odstupu minimálně 12 měsíců od podání polysacharidové vakcíny [20].

V odstupu minimálně 5 let od první dávky polysacharidové vakcíny se doporučuje jednorázové přeočkování. Další revakcinace polysacharidovou vakcínou není u dospělých osob doporučována, neboť při opakovaných revakcinacích bylo popsáno snížení imunogenicity. U dětí tento fenomén zatím popsán nebyl. Laboratorní konfirmace adekvátní imunitní odpovědi je obtížná: Je možné stanovit titr vytvořených protilátek proti několika různým sérotypům, toto vyšetření má však jen minimální vypovídající hodnotu pro posuzování míry ochrany proti pneumokokovým invazivním onemocněním a vhodnosti revakcinace [17-19]. Doposud nejsou žádné údaje o délce protekce po aplikaci vakcíny PCV13 a tedy i nutnosti přeočkování.


b) Očkování proti meningokokovým onemocněním

Vzhledem k dominantnímu zastoupení séroskupiny B a C v ČR je doporučena aplikace obou typů vakcín - konjugované tetravalentní vakcíny (Menveo®, Nimenrix®), která poskytují ochranu proti séroskupinám A, C, W, Y - a také monovalentní vakcíny (Bexsero®, Trumenba®) proti séroskupině B. Při očkování se aplikují dvě nebo tři dávky podle použité vakcíny (viz tabulka č. 3). Aplikace obou vakcín je doporučena v odstupu minimálně 14 dnů, v případě potřeby lze aplikovat současně, avšak do odlišných míst. Přeočkování tetravalentní vakcínou se provádí vždy po 5 letech 1 dávkou, potřeba přeočkování proti séroskupině B nebyla dosud stanovena.


c) Očkování proti onemocněním vyvolaným Haemophilus influenzae b

Očkování proti onemocněním vyvolaným Haemophilus influenzae b  se vzhledem k plošnému proočkování dětské populace již v některých zemích (např. Švýcarsko) pro nízké riziko rozvoje infekce nedoporučuje. [17,19].  V České republice se toto očkování zatím stále doporučuje pro dosud neočkované osoby Vakcínu Hiberix, která je  dle SPC určena pro očkování pouze dětí (od 2 měsíců věku), lze v rámci specifického léčebného programu použít také u dospělých. Dětem ve věku ≥ 1 rok a dospělým se aplikuje jednorázově jedna dávka této vakcíny.


d) Očkování proti chřipce

Přestože asplenismus/hyposplenismus není spojen s rizikem závažnějšího průběhu chřipky, očkování proti chřipce má svoje opodstatnění, neboť chřipka vede k závažnému poškození respirační sliznice a tento stav umožňuje adhezi a invazi dalších patogenů. Protichřipková vakcína se aplikuje každoročně před začátkem chřipkové sezóny, zpravidla v září- říjnu každého roku. Pro vakcinaci hyposplenických/asplenických osob jsou vzhledem k širšímu pokrytí cirkulujících typů chřipkového viru a vyšší imunogenicitě  doporučena tetravalentní štěpená vakcína než vakcína  trivalentní.


e) Očkování proti jiným onemocněním

U dospělých osob necestujících mimo oblast střední Evropy přichází v úvahu zejména vakcinace proti klíšťové meningoencefalitidě, virovým hepatitidám typu A a B, případně i proti varicele a pertusi. Obecně lze říci, že u jedinců s omezenou nebo zaniklou funkcí sleziny nebyla pozorována větší vnímavost k uvedeným infekcím nebo jejich závažnější průběh. Indikace těchto očkování se proto u hyposplenických/asplenických osob neliší od ostatní zdravé populace. Totéž platí o očkování, respektive přeočkování, proti tetanu: u pacientů s OPSI syndromem se interval přeočkování proti tetanu nezkracuje.


Dlouhodobá antibiotická profylaxe a preemptivní léčba

V názorech na dlouhodobou antibiotickou profylaxi nepanuje celosvětově jednoznačný konsensus. Ve studiích byla prokázána nízká adherence jedinců s hyposplenismem či asplenií k dlouhodobé antibiotické profylaxi. Současně panují oprávněné obavy z indukce bakteriální rezistence k antibiotikům a z rozvoje postantibiotické kolitidy způsobené Clostridium difficile [5,11-14]. Paušální antibiotická profylaxe se proto doporučuje pouze u dětí do 5 let věku, a to po dobu minimálně 1 roku po splenektomii – důvodem je omezená schopnost vyvíjejícího se imunitního systému reagovat na polysacharidové antigeny [2,7-9,12].

U větších dětí a dospělých pacientů se dlouhodobá antibiotická profylaxe podává jen v případech, kdy přínos jasně převažuje nad riziky. Takovou situací může být současná imunosupresivní terapie – antibiotika se pak podávají preemptivně na krytí období těžkého imunodeficitu.

Základní přehled používaných antibiotik a jejich dávkování je uveden v tabulce č. 5 [11-14]. Profylaxe je cílena především proti invazivním pneumokokovým infekcím. Výběr přípravku se řídí individuálními vlastnostmi pacienta (alergie), ale také citlivostí pneumokoků v daném regionu. Překročí-li počet rezistentních kmenů pneumokoků 10-15 %, přestává mít profylaxe smysl.


Tabulka 5: Základní antibiotika a jejich dávkování při dlouhodobé profylaxi (preemptivní léčbě)

Děti do
6. měsíce věku

Děti do 5 let

Děti nad 5 let

Dospělí ve vysokém riziku

co-trimoxazol sirup 1x denně 5 mg TMP a 25 mg SMX/kg/d

penicilin-V 125 mg
à 12 h
amoxicilin 20 mg/kg
à 12 h (od druhého roku života)
při alergii klarithromycin 7,5 mg/kg co 24 hod

penicilin-V 250 mg
à 12 h
amoxicilin 250 mg
à 12 h
při alergii klarithromycin 7,5 mg/kg co 24 hod

penicilin-V 500 mg
à 12 h
cefuroxim axetil 500 mg à 24 h
co-trimoxazol 960 mg
à 24 h
klarithromycin 500 mg à 24  h - při alergii na penicilin

Pozn.: Při preskripci amoxicilinu je třeba upozornit pacienty na riziko vzniku exantému při infekci EB virem. V-PNC v této indikaci lze podat již dětem od 2 měsíců věku, přitom je třeba vzít v úvahu, že naředěný sirup vydrží maximálně 14 dní.


Péče o pacienty s hyposplenií/asplenií, kteří dostanou horečku

Lékař prvního kontaktu u těchto pacientů vyšetří zánětlivé parametry (CRP z prstu) a zajistí biologický materiál k průkazu mikrobiálního agens (podle stavu pacienta: hemokultura, výtěr z krku, sputum, moč na kultivaci). Poté podá antibiotikum; výběr přípravku a jeho dávkování je uveden v tabulce č. 5.

Je-li pacient s hyposplenií/asplenií vyšetřen v nemocnici nebo přijat k hospitalizaci, bude rozsah provedených vyšetření adekvátně větší (krevní obraz s diferenciálním rozpočtem, koagulogram, C-reaktivní protein, rychlost sedimentace erytrocytů, aminotransferázy, renální parametry, hemokultivace).

Pohotovostní antibiotická terapie

Pacientům, u nichž není zajištěna dostupnost léčebné péče v průběhu 2 hodin, je možné vydat recept na jedno balení antibiotika, které začne pacient užívat v případě náhlého rozvoje horečnatého stavu, než se dostane do nemocnice. Přehled antibiotik, která lze použít k pohotovostní antibiotické terapii, uvádí tabulka č. 6. Lékař vystavující recept na pohotovostní balení antibiotika musí pacienta poučit o tom, že antibiotika mají určenou expirační dobu, která je vyznačena na každém obalu (a může být zkrácena při nevhodných podmínkách uskladnění). Nevyužité léky se vracejí do lékárny. Na rozdíl od profylaxe infekční endokarditidy není u OPSI indikováno ATB krytí stomatologických výkonů.


Tabulka 6: Pohotovostní antibiotická terapie

Název antibiotika

Dávkování
u dětí

Dávkování
u dospělých

amoxicilin/klavulanát

30 mg/kg/dávku (max. 1 g)
à 8 hodin

1 g tbl à 6-8 hodin

cefuroxim/axetil

10-15 mg/kg/dávku (max. 500 mg) à 8 hodin

500 mg tbl à 6-8 hodin

moxifloxacin

-

400 mg tbl 1x denně

Pozn.: Při preskripci ko-amoxicilinu je třeba upozornit pacienty na riziko vzniku exantému při infekční mononukleóze.
Intervaly mezi jednotlivými dávkami u beta-laktamových antibiotik jsou oproti běžným preskripčním doporučením zkráceny, protože se předpokládá, že u nemocného jde o život-ohrožující stav. Jestliže pacient zůstane na orální antibiotické léčbě, lze po 48 hodinách přejít na standardní léčebný režim.


Poznámka

Nový aktualizovaný Doporučený postup vychází z původního Doporučeného postupu z roku 2013 (22).

Použitá a doporučená literatura

  1. Shumacker HB, King H. Splenic studies. AMA Arch Surg 1952;65(4):499-510.
  2. Di Sabatino A, Carsetti R, Corazza GR. Post-splenectomy and hyposplenic states. Lancet 2011;378(9785):86-97.
  3. Ráčil Z. Prevence septických stavů u dospělých pacientů s funkčním hyposplenismem a po splenektomii. Vnitr Lek 2001;47(11):781-789.
  4. Coignard-Biehler H, Lanternier F, de Montalembert M et al. Infections in splenectomized patient. Rev Prat 2008;58(20):2209-2214.
  5. Davies JM et al. Review of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen. Brit J Haematol 2011;155:308-317.
  6. Cameron PU, Jones P, Gorniak M et al. Splenectomy associated changes in IgM memory B cells in an spleen registry cohort. PLoS One 2011;6(8):e23164.
  7. Price VE, Dutta S, Blanchette VS, et al. The Prevention and Treatment of Bacterial Infections in Children With Asplenia or Hyposplenia: Practice Considerations at the Hospital for Sick Children, Toronto. Pediatr Blood Cancer 2006;46:597–603.
  8. Bisharat N, Omari H, Lavi I, Raz R. Risk of infection and death among post-splenectomy patients. J Infect 2001;43:182-186.
  9. Hansen K, Singer DB. Asplenic-hyposplenic overwhelming sepsis: postsplenectomy sepsis revisited. Pediatr Dev Pathol 2001;4:105-121.
  10. Ráčil Z. Infekční komplikace a jejich prevence u dospělých pacientů s funkčním hyposplenismem a po splenektomii. Postgrad Med 2004;6(1):7-15.
  11. Polák P, Freibergerová M, Husa P., et al. Upozornění na nebezpečí invazivních infekcí u splenektomovaných pacientů. Zkušenosti z FN Brno, 2011. Vnitř Lék 2012;58(9):665- 668.
  12. de Porto AP, Lammers AJ, Bennink RJ et al. Assessment of splenic function. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010;29:1465–1473.
  13. Polák P, Šlesinger P, Pařízková R et al. Asplenický pacient: odpovědnost nás všech. Prakt Lek 2010;90(7):396-397.
  14. Kaplinsky C, Spirer Z. Post-splenectomy antibiotic prophylaxis – unfinished story: to treat or not to treat? Pediatr Blood Cancer 2006;47(5 Suppl):740-741.
  15. Hasse B, Moll C, Oehy K et al. Anti-infectious prophylaxis after splenectomy: current practice in an eastern region of Switzerland. Swiss Med Wkly 2005;135(19-20):291-296.
  16. Coignard-Biehler H, Lanternier F, Hot A et al. Adherence to preventive measures after splenectomy in the hospital setting and in the community. J Infect Public Health 2001; 4(4):187-94.
  17. Davies JM, Lewis MPN, Wimperis J, et al. Review of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen: Prepared on behalf of the British Committee for Standards in Haematology by a Working Party of the Haemato-Oncology Task Force. Brit J Haematol 2011;155:308-317.
  18. Llupira A, Vilella A, Costa L, et al. Can the response to 23-valent pneumococcal vaccine in splenectomised patients be predicted? Vaccine 2012;30:2382– 2386.
  19. Meerveld-Egginka, de Weerdta O., van Velzen-Blad H., et al. Response to conjugate pneumococcal and Haemophilus influenzae type b vaccines in asplenic patients. Vaccine 2011;29:675–680.
  20. Doporučení vydané  CDC:http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6140a4.htm
  21. Doporučení vydané Českou vakcinologickou společností ČLS JEP: http://www.vakcinace.eu/doporuceni-a-stanoviska
  22. Polák P, Kosina P, Blechová Z, Koten J, Rozsypal H, Chlíbek R, Beneš J. Doporučený postup péče o pacienty s porušenou či zaniklou funkcí sleziny (hyposplenismem/asplenií). Vakcinologie 2013;7(3):102-107.
  23. Kirkineska L, Perifanis V, Vasiliadis T.Functional hyposplenism.Hippokratia 2014;18(1):7-11
  24. Bonanni P, Grazzini M, Niccolai G, et al. Recomended vaccination for asplenic and hyposplenic patients. Hum Vaccin Immunother 2017;13(2):359-68.

Stáhnout jako PDF

více >>
15.1.2018

15. ledna 2018

Meningokoková onemocnění patří mezi závažná interhumánně přenosná infekční onemocnění vyvolaná gram negativním diplokokem Neiserria meningitidis, nejčastěji séroskupiny A, B, C, W, Y. Zdrojem nákazy bývá asymptomatický nosič nebo nemocný jedinec. Nejzávažnější klinickou formou onemocnění jsou meningokokové meningitidy a septikémie. Tato invazivní meningokoková onemocnění (IMO) mívají perakutní průběh a k úmrtí může dojít i přes zahájenou léčbu během prvních 24-48 hodin po vzniku příznaků. Pro své počáteční nespecifické symptomy může být onemocnění pozdě diagnostikováno. K úmrtí dochází asi u 10-20 % pacientů. V České republice byla za posledních 10 let průměrná smrtnost 9,3 % (4,7-13,9 %). Až u 20 % přeživších pacientů se vyskytují trvalé následky, jako jsou amputace končetin, hluchota nebo mentální retardace.

Epidemiologie invazivních meningokokových onemocnění

Celosvětově je zaznamenáván pokles nemocnosti IMO, který může souviset s rozšiřujícími se možnostmi očkování. Smrtnost a celoživotní následky však zůstávají stále příliš vysoké. V ČR je incidence IMO za posledních 10 let nízká a pohybuje se v rozmezí 0,4–0,8 případů na 100 tisíc obyvatel. Nejvyšší výskyt je dlouhodobě zaznamenáván v kategorii dětí ve věku 0-11 měsíců, dále pak v kategorii dětí ve věku 1–4 roky a v kategorii adolescentů ve věku 15-19 let. Bez ohledu na věk je nejčastěji zastoupenou séroskupinou meningokoka skupina B (55,8 % všech případů v roce 2016) a skupina C (23,3 % všech případů v roce 2016). Každoročně je zaznamenán také výskyt IMO způsobených séroskupinou W (9,3 % v roce 2016) a Y (2,3 % v roce 2016). Přes nízký podíl séroskupin W a Y, způsobují tyto skupiny v ČR nejvyšší smrtnost ze všech meningokoků. Stabilně nejvyšší incidence IMO a nejvyšší smrtnost (17,7 %) je ve věkové kategorii 0-11 měsíčních dětí, s dominujícím meningokokem séroskupiny B. V nejvyšším riziku vzniku onemocnění jsou osoby ve věkových kategoriích s vysokou incidencí v ČR, osoby s vybraným zdravotním postižením, osoby pobývající ve velkých kolektivech, vybrané kategorie zdravotnických pracovníků a cestovatelé do zemí s vysokým výskytem IMO.

Možnosti očkování proti invazivním meningokokovým onemocněním

K očkování proti IMO jsou Evropskou lékovou agenturou (EMA) registrovány a jsou k dispozici dvě konjugované tetravalentní vakcíny obsahující antigeny čtyř séroskupin meningokoka A, C, W, Y (MenA,C,W,Y vakcína) a dvě rekombinantní vakcíny obsahující antigeny meningokoka séroskupiny B (MenB-4C a MenB-FHbp vakcína). U MenA,C,W,Y vakcíny byla prokázána ochrana nejen proti invazivnímu meningokokovému onemocnění způsobenému těmito čtyřmi séroskupinami, ale i proti nosičství meningokoků těchto séroskupin. Všechny tyto vakcíny jsou určeny k očkování dětí a dospělých. MenA,C,W,Y vakcína je indikovaná k použití od 6 týdnů věku (Nimenrix) nebo od 2 let věku (Menveo). MenB-4C vakcínu lze aplikovat od 2 měsíců věku (Bexsero) a MenB-FHbp vakcínu od 10 let věku (Trumenba). Cílem očkování proti IMO je zajistit co nejčasnější, nejkomplexnější a nejdelší individuální protektivní imunitu očkované osoby.

Doporučení očkování proti invazivním meningokokovým onemocněním

K zabezpečení co nejširšího séroskupinového pokrytí se doporučuje očkování s využitím jak MenA,C,W,Y, tak MenB vakcín. Aplikace obou vakcín je doporučena v odstupu minimálně 14 dnů, v případě potřeby lze aplikovat současně, avšak do odlišných míst. Při simultánní aplikaci je možné očekávat vyšší reaktogenitu vakcín. K udržení dlouhodobé imunity je v některých případech doporučeno přeočkování. U MenB-4C vakcíny jedno přeočkování u dětí do 2 let věku, u osob starších 2 let potřeba přeočkování nebyla dosud stanovena. U MenB-FHbp vakcíny nebyla potřeba přeočkování také dosud stanovena. U MenA,C,W,Y vakcín se doporučuje přeočkování v pětiletých intervalech v případě přetrvávání rizika IMO.

Očkování  proti IMO je doporučeno pro:

  • kojence ve věku od 2–11 měsíců věku, aplikace první dávky se upřednostňuje v průběhu prvního půl roku života;
  • děti ve věku 1–4 let věku;
  • adolescenty a mladé dospělé ve věku od 13 do 25 let, očkování se upřednostňuje ve věku 13–15 let;
  • pacienty bez ohledu na věk, s následujícími zdravotními indikacemi očkování:
    • porušená či zaniklá funkcí sleziny (hyposplenismus/asplenismus),
    • autologní a alogenní transplantace kmenových hemopoetických buněk;
    • primárními nebo sekundárními imunodeficit nebo očekávaný imunodeficit,
    • deficit terminálního komplementu,
    • prodělaná bakteriální meningokoková meningitida a septikémie,
    • před zahájením léčby eculizumabem;
  • osoby bez ohledu na věk, cestující nebo plánující trvalý pobyt v zemích s hyperendemickým nebo epidemickým výskytem meningokokových onemocnění;
  • osoby v profesionálním riziku IMO (zdravotnický personál pečující o pacienty s IMO, laboratorní pracovníci pracující s původci IMO);
  • osoby v ohnisku nákazy IMO.

Dávkování a vakcinační schémata očkování proti invazivním meningokokovým onemocněním

U dětí ve věku 2 až 5 měsíců se očkování provede aplikací rekombinantní MenB-4C vakcíny ve schématu 3+1. Schéma 3+1 sestává ze tří dávek podaných s odstupem minimálně 1 měsíce mezi dávkami a přeočkování jednou dávkou vakcíny mezi 12 a 15 měsíci věku. Konjugovaná MenA,C,W,Y vakcína se aplikuje ve věku do 12 týdnů ve schématu 2+1, ve věku do 5 měsíců věku ve schématu 2+0. Schéma 2+1 sestává ze dvou dávek podaných s odstupem minimálně 2 měsíce mezi dávkami a přeočkování jednu dávkou vakcíny ve 12 měsících věku. Schéma 2+0 sestává ze dvou dávek podaných s odstupem minimálně 2 měsíců mezi dávkami.

U dětí ve věku 6 až 11 měsíců se očkování provede aplikací rekombinantní MenB-4C vakcíny ve schématu 2+1. Schéma 2+1 sestává ze dvou dávek podaných s odstupem minimálně 2 měsíců mezi dávkami a přeočkování jednou dávkou vakcíny mezi 13 a 24 měsíci věku. Konjugovaná MenA,C,W,Y vakcína se aplikuje ve schématu 2+0. Schéma 2+0 sestává ze dvou dávek podaných s odstupem minimálně 2 měsíců mezi dávkami.

U dětí ve věku 1-4 roky se očkování provede aplikací rekombinantní MenB-4C vakcíny ve věku do 23 měsíců ve schématu 2+1, od 2-4 let ve schématu 2+0. Schéma 2+1 sestává ze dvou dávek podaných s odstupem minimálně 2 měsíců mezi dávkami a přeočkování jednou dávkou vakcíny za 12 – 23 měsíců od druhé dávky. Konjugovaná MenA,C,W,Y vakcína se aplikuje ve schématu 1+0. Schéma 1+0 sestává z jedné dávky vakcíny.

U adolescentů a mladých dospělých ve věku 13 – 25 let se očkování provede aplikací rekombinantní MenB-4C nebo MenB-FHbp vakcíny ve schématu 2+0. Schéma 2+0 se v případě MenB-4C vakcíny sestává ze dvou dávek podaných s odstupem minimálně 1 měsíce mezi dávkami. V případě MenB-FHbp vakcíny  se schéma 2+0 sestává ze dvou dávek podaných s odstupem 6 měsíců mezi dávkami. Schéma 2+0 se u MenB-FHbp vakcíny použije pouze u imunokompetentních jedinců. Konjugovaná MenA,C,W,Y vakcína se aplikuje ve schématu 1+0. Schéma 1+0 sestává z jedné dávky vakcíny.

U osob se zdravotní indikací se očkování provede aplikací rekombinantní MenB-4C ve schématu dle věku (3+1 nebo 2+1 nebo 2+0) nebo MenB-FHbp vakcíny ve schématu 3+0. Schéma 3+0 se v případě MenB-FHbp vakcíny sestává ze tří dávek podaných s odstupem minimálně 1 měsíce mezi první a druhou dávkou, po nichž následuje třetí dávka s minimálním odstupem 4 měsíce po druhé dávce. Konjugovaná MenA,C,W,Y vakcína se aplikuje ve schématu 2+0 (do věku 12 týdnů ve schématu 2+1). Schéma 2+0 sestává ze dvou dávek podaných s odstupem minimálně 2 měsíců mezi dávkami.

U cestovatelů, osob v profesionálním riziku IMO nebo osob v ohnisku nákazy IMO se očkování provede podle věku v souladu s SPC použité vakcíny. V případě MenB-FHbp vakcíny a potřeby zabezpečení co nejrychlejší protekce se doporučuje použít schéma 3+0.

Stáhnout jako PDF

více >>
14.12.2017

K novele vyhlášky č. 537/2006 sb. o očkování proti infekčním onemocněním účinné od 1.1. 2018

Svaz zdravotních pojišťoven ČR sdělil Ministerstvu zdravotnictví, že na základě uzavřené Smlouvy o zajištění komplexní dodávky a distribuce léčivých přípravků obsahujících očkovací látky pro pravidelná očkování v letech 2018 až 2021, dochází k zásadní změně ve výběru hexavakcíny pro pravidelné očkování. S platností od 1.1. 2018 bude, dle sdělení zdravotních pojišťoven, pro účely pravidelného očkování pro očkující lékaře dostupná pouze vakcína Hexacima.

Schéma 2+1 dávka očkování hexavakcínou bude aplikováno dětem narozeným po 31.12. 2017. Doporučuje se aplikovat toto schéma také dětem narozeným v roce 2017, u kterých dosud nebylo očkování zahájeno, nebo bylo zahájeno tak, že je možné ho již dokončit ve schématu 2+1 dávka (aplikována první dávka nebo aplikováno základní dvoudávkové schéma v intervalu 2 měsíce).
Za nejvhodnější způsob aplikace schématu 2+1 dávka v případě hexavakcíny se doporučuje aplikace první dávky od druhého měsíce věku tak, aby druhá dávka pak byla podána ve 4. měsíci věku (v dvouměsíčním intervalu) s přeočkováním mezi 11. a 13. měsícem věku. Interval mezi druhou a třetí dávkou je minimálně 6 měsíců.
Dětem s dokončeným základním třídávkovým schématem se doporučuje přeočkování provést nejméně 6 měsíců po třetí dávce základního očkování a aplikovat nejpozději do 18 měsíců věku.

V případě nedostupnosti vakcíny Infanrix hexa je u dětí se zahájeným očkováním touto vakcínou možná záměna za vakcínu Hexacima pouze pro přeočkování, tedy pro aplikaci třetí (při schématu 2+1) respektive čtvrté (při schématu 3+1) dávky očkování. Záměna vakcín byla měla být použita pouze výjimečně při vážných důvodech. Využití vakcíny od jednoho výrobce k dokončení celého schématu je preferováno. Proto se doporučuje zajistit dodávky vakcíny Infanrix hexa v roce 2018 pro děti se zahájeným očkováním touto vakcínou v roce 2017 k dokončení schématu.

Vzhledem k nedostupnosti dat a výsledků imunogenicity a bezpečnosti vakcíny Hexacima u předčasně narozených kojenců (< 37. gestační týden), se doporučuje zajištění a aplikace vakcíny Infanrix hexa pro tuto skupinu dětí v období let 2018-2021 nebo minimálně do doby zveřejnění příslušných dat u vakcíny Hexacima. Vakcínu Hexacima nelze v současné době pro očkování předčasně narozených dětí doporučit. K očkování předčasně narozených dětí se doporučuje aplikace čtyř dávek hexavakcíny ve schématu 3+1.

U osob uvedených v §6 vyhlášky se očkování proti pneumokokovým nákazám doporučuje aplikací jedné dávky konjugované 13valentní pneumokokové vakcíny. Potřeba přeočkování nebyla dosud stanovena. U osob v minulosti očkovaných polysacharidovou 23valentní pneumokokovou vakcínou (Pneumo23) se doporučuje jedno přeočkování aplikací jedné dávky konjugované 13valentní pneumokokové vakcíny, nejdříve za 5 let od předchozí aplikace polysacharidové 23valentní vakcíny.

K novele zákona č. 48/1997 sb. o veřejném zdravotním pojištění účinné od 1.1. 2018

Očkování proti pneumokokovým infekcím je hrazeno všem kojencům a je součástí očkovacího kalendáře (nepovinné očkování). Hlavním úsilím je snaha zvýšit klesající proočkovanost dětské populace. Doporučuje se, v souladu s SPC vakcíny, u donošených, imunokompetentních dětí provést základní očkování v souladu s §30, odst. 2 b) pod číslem 5 zákona, aplikací dvou dávek pneumokokové konjugované vakcíny a přeočkování jednou dávkou vakcíny ve schématu 2+1 dávka. Schéma se doporučuje aplikovat tak, aby první dvě dávky (základní schéma) byly podány s odstupem nejméně 2 měsíce a zároveň byly aplikovány nejpozději do 7 měsíců věku. Očkování se doporučuje zahájit od 2. měsíce věku dítěte. Pro předčasně narozené děti (< 37. gestační týden) se doporučuje aplikace tří dávek vakcíny v základním schématu a přeočkování jednou dávkou vakcíny ve schématu 3+1.

U osob nad 65let věku, se pro očkování v souladu s v §30, odst. 2 b) pod číslem 4 zákona doporučuje aplikace jedné dávky konjugované 13valentní pneumokokové vakcíny. Potřeba přeočkování nebyla dosud stanovena. U osob v minulosti očkovaných polysacharidovou 23valentní pneumokokovou vakcínou (Pneumo23) se doporučuje jedno přeočkování aplikací jedné dávky konjugované 13valentní pneumokokové vakcíny, nejdříve za 5 let od předchozí aplikace polysacharidové 23valentní vakcíny.

U rizikových pacientů uvedených v §30, odst. 2 b) pod číslem 7 zákona se doporučuje očkování proti pneumokokovým infekcím (IPO) s aplikací konjugované pneumokokové vakcíny ve schématu dle věku. U dětí ve věku 6 týdnů až 6 měsíců schéma 3+1, u dětí ve věku 7-11 měsíců schéma 2+1, u dětí ve věku 12měsíců až 5 let schéma 2+0 (pro Synflorix), u dětí ve věku 12-23 měsíců (pro Prevenar13) schéma 2+0. Dětem ve věku od 2 let a dospělým se v případě Prevenaru 13 doporučuje aplikace pouze jedné dávky vakcíny. Potřeba dalšího přeočkování nebyla dosud stanovena. U pacientů očkovaných v minulosti 23valentní polysacharidovou vakcínou se doporučuje jednorázové přeočkování jednou dávkou konjugované pneumokokové vakcíny.

U rizikových pacientů se zdravotní indikací, uvedených v §30, odst. 2 b) pod číslem 7 zákona, se vzhledem k současné epidemiologické situaci doporučuje při očkování proti meningokokovým infekcím (IMO), k zabezpečení co nejširšího séroskupinového pokrytí, aplikace obou vakcín. Doporučuje se využití jak MenA,C,W,Y vakcín (Nimenrix nebo Menveo), tak MenB vakcín (Bexsero nebo Trumenba). Aplikace obou vakcín je doporučena v odstupu minimálně 14 dnů, v případě potřeby lze aplikovat současně, avšak do odlišných míst. K udržení dlouhodobé imunity je v některých případech doporučeno přeočkování. U MenB-4C vakcíny (Bexsero) jedno přeočkování u dětí do 2 let věku, u osob starších 2 let potřeba přeočkování nebyla dosud stanovena. U MenB-FHbp vakcíny (Trumenba) nebyla potřeba přeočkování také dosud stanovena. U MenA,C,W,Y vakcín se doporučuje přeočkování v pětiletých intervalech v případě přetrvávání rizika IMO. U osob se zdravotní indikací se očkování provede aplikací rekombinantní MenB-4C ve schématu dle věku (3+1 pro věk 2–5 měsíců; 2+1 pro věk 6-23 měsíců nebo 2+0 pro věk od 2 let) nebo MenB-FHbp vakcíny ve schématu 3+0 od 10 let věku. Schéma 3+0 se v případě MenB-FHbp vakcíny sestává ze tří dávek podaných s odstupem minimálně 1 měsíce mezi první a druhou dávkou, po nichž následuje třetí dávka s minimálním odstupem 4 měsíce po druhé dávce. Konjugovaná MenA,C,W,Y vakcína se aplikuje ve schématu 2+0 (do věku 12 týdnů ve schématu 2+1). Schéma 2+0 sestává ze dvou dávek podaných s odstupem minimálně 2 měsíců mezi dávkami.

U rizikových pacientů uvedených v §30, odst. 2 b) pod číslem 7 zákona je možné pro očkování dospělých osob proti invazivnímu onemocnění vyvolaného původcem Haemophilus influenzae typ b využívat v rámci specifického léčebného programu vakcínu Hiberix, která dle SPC není určena pro očkování dospělých osob. Dětem ve věku ≥ 1 rok a dospělým se aplikuje jednorázově jedna dávka této vakcíny.

více >>
17.7.2017

Chřipka představuje relativně závažné a vysoce nakažlivé onemocnění, které je příčinou významné morbidity a mortality. Vyskytuje se celosvětově a každoročně postihuje 10-15 % populace. Nejvyšší výskyt chřipky je zpravidla zjišťován u dětí, mladistvých a mladých dospělých, nejvíce úmrtí pak bývá mezi seniory. Nejúčinnějším opatřením pro prevenci chřipky je každoroční očkování, které pomáhá snižovat počty nemocných i zemřelých v důsledku onemocnění chřipkou a snižuje počet případných závažných komplikací. Vakcíny proti chřipce jsou používány již více než 60 let, jejich účinnost přímo souvisí s mírou antigenní shody cirkulujících a vakcinálních kmenů chřipkového viru.

V evropských zemích byly dosud používány především trivalentní vakcíny proti sezónní chřipce obsahující dva kmeny typu A (H1N1 a H3N2) a jednu z linií typu B. Kmeny chřipky typu B celosvětově představují v průměru 23 % cirkulujících kmenů. Recentní epidemiologická data však ukazují, že v populaci obvykle kocirkulují obě linie typu B (Yamagata i Victoria), přičemž jedna z linií je zpravidla dominantní.  Vzájemná zkřížená reaktivita mezi oběma liniemi je výrazně omezená a tato skutečnost může vést k neshodě kmenů obsažených ve vakcíně v porovnání s cirkulujícími kmeny (mismatch), což představuje značné riziko u vnímavé populace a může zvýšit počty hospitalizací a úmrtí v důsledku chřipky stejně jako socio-ekonomickou zátěž. Na základě surveillance dat chřipky z úrovně globální, evropské i úrovně České republiky zřetelně plyne, že výskyt virů chřipky typu B se významně liší v jednotlivých sezónách a cirkulace linií je obtížně odhadnutelná.

Vytvoření tetravalentní vakcíny proti chřipce je přirozenou reakcí na evoluci chřipkových virů, podobnou přechodu z bivalentní na trivalentní vakcínu v roce 1977. Současná doporučení Světové zdravotnické organizace navrhují zahrnout do vakcíny oba dva kmeny chřipky typu B ve formě tetravalentní vakcíny. Tetravalentní vakcína proti chřipce, poprvé licencovaná roku 2013, by měla významně zlepšit ochranu vůči cirkulujícím virům chřipky, což by ve svém důsledku mělo zvýšit celkovou účinnost chřipkové vakcíny.

V České republice jsou v současné době registrovány dvě tetravalentní vakcíny proti chřipce. Existují    i někteří další výrobci vakcín, kteří již vyrábějí tetravalentní vakcíny proti chřipce, tyto však v ČR nejsou registrovány.

Česká vakcinologická společnost ČLS JEP doporučuje použití tetravalentní vakcíny proti chřipce z důvodu širší ochrany vůči cirkulujícím virům chřipky. Tetravalentní vakcína proti chřipce by mohla zvýšit celkovou účinnost chřipkové vakcíny a zlepšit povědomí veřejnosti i zdravotníků o chřipkové vakcinaci. Až do doby kompletního globálního přechodu z trivalentní na tetravalentní vakcínu je samozřejmě možné i nadále používat trivalentní vakcínu proti chřipce, ovšem s vědomím možné nižší účinnosti této vakcíny v sezóně s kocirkulací obou virových linií, neboť trivalentní vakcína nemůže zajistit ochranu vůči oběma liniím chřipky typu B.

Stáhnout jako PDF

více >>
4.7.2017

4. července 2017 (aktualizace doporučení z 25.2. 2014)

Meningokoková onemocnění jsou striktně interhumánně přenosná infekční onemocnění vyvolaná gram negativním diplokokem Neiserria meningitidis. Jsou známé klinické projevy onemocnění v rozsahu od asymptomatického nosičství až po závažná invazivní onemocnění. N. meningitidis zůstává v současnosti hlavní příčinou bakteriálních meningitid a septikémií. Tato invazivní meningokoková onemocnění (IMO) mívají perakutní průběh, kdy k úmrtí může dojít již během prvních 24 - 48 hodin po vzniku příznaků. Onemocnění může být pozdě rozpoznáno pro své počáteční nespecifické symptomy s následnou špatnou odpovědí na léčbu již rozvinutého stádia nemoci. Jedná se o závažná onemocnění, bez adekvátní léčby často fatální nebo s rizikem trvalých následků v podobě amputací končetin, hluchoty, mentální retardace. I přes současné pokroky medicíny, patří IMO mezi život ohrožující a celosvětově vykazuje jednu z nejvyšších smrtností mezi infekčními onemocněními. V České republice byla za posledních 10 let průměrná  smrtnost  9,4 %,  s rozmezím od 4,7  % (2012) do 13,9 % (2016).

Vzhledem k vysoké smrtnosti IMO a závažným  následkům u přeživších, které ovlivní život nejen pacientů, ale i jejich rodin, je vhodná jeho prevence očkováním. K očkování proti IMO je v současnosti v České republice  nejběžněji používaná konjugovaná tetravakcína proti čtyřem séroskupinám: A, C, W, Y pro použití u dětí od 6 týdnů věku a u dospělých (NIMENRIX) nebo u dětí od 2 let věku a u dospělých (MENVEO). Konjugovaná tetravakcína je nejvhodnější z dostupných vakcín pro zajištění co nejširší dostupné ochrany zejména při častém cestování mladých osob. Složky W a Y obsažené v tetravakcíně navíc zajišťují ochranu proti infekcím vyvolaným meningokoky séroskupin W a Y, které i v České republice způsobují nejvyšší smrtnost ze všech séroskupin. Počet invazivních meningokokových onemocnění, které tyto séroskupiny způsobují, v České republice v posledních letech stoupá, podobně jako v řadě jiných zemí. Další zaregistrovanou vakcínou je rekombinantní, DNA, čtyřkomponentní vakcína proti séroskupině B (MenB)vakcína (BEXSERO) pro použití u dětí od 2 měsíců věku a u dospělých, která je zatím jedinou registrovanou a dostupnou vakcínou proti nejčastější skupině meningokoka (v posledních letech přibližně 75 % případů) vyvolávající onemocnění a úmrtí v České republice. Vzhledem k variabilitě antigenů séroskupiny B, nemůže očkování vytvořit ochranu proti všem meningokokům skupiny B. V České republice se předpokládá u této MenB vakcíny 74% pokrytí izolátů N. meningitidis B, způsobujících invazivní meningokokové onemocnění.

U konjugované tetravakcíny A, C, W, Y byla prokázána ochrana nejen proti invazivnímu meningokokovému onemocnění způsobenému těmito čtyřmi séroskupinami, ale i proti nosičství meningokoků těchto séroskupin. U MenB vakcíny (BEXSERO je ochrana proti nosičství meningokoků očekávána, nicméně data zatím nejsou dostupná.

Vzhledem k aktuální epidemiologické situaci v České republice, kdy incidence invazivních meningokokových onemocnění je nízká (0,4-0,8/100 tisíc obyvatel za posledních 10 let), vstupuje do popředí význam individuální ochrany a očkování rizikových skupin populace. Cílem je zajistit co nejkomplexnější a nejdelší imunitu očkované osoby. Při očekávané nízké proočkovanosti populace nelze očekávat efekt kolektivní imunity. Dokud nebude vyvinuta univerzálně účinná vakcína proti všem séroskupinám meningokoků, je doporučena kombinace konjugované tetravakcíny A, C, W, Y a vakcíny MenB. Aplikace obou vakcín je doporučena v odstupu minimálně 14 dnů, v případě potřeby lze aplikovat současně, avšak do odlišných míst. K udržení dlouhodobé imunity je doporučeno u obou vakcín přeočkování.     U konjugované tetravakcíny A, C, W, Y v pětiletých intervalech. U MenB vakcíny jedno přeočkování u dětí do 2 let věku, u osob starších 2 let interval přeočkování není dosud stanoven.

Očkování  vakcínami proti IMO je zejména doporučeno pro:

  • děti ve věku od 2 měsíců do 4 let proti séroskupině B, aplikace se upřednostňuje v průběhu prvního půl roku života;
  • děti ve věku od 13 do 15 let, kombinace konjugované tetravakcíny A, C, W, Y a vakcíny MenB;
  • adolescenty a mladé dospělé, kombinace konjugované tetravakcíny A, C, W, Y  a vakcíny MenB, zejména před vstupem na vysokou školu, zařízení internátního typu a s ohledem na zvážení individuálního rizika (účast na hudebních festivalech, hromadných akcích, pobyt ve velkých kolektivech);
  • osoby cestující nebo plánující trvalý pobyt v zemích s hyperendemickým nebo epidemickým výskytem meningokokových onemocnění, kombinace konjugované tetravakcíny A, C, W, Y a vakcíny MenB;
  • osoby se zdravotními indikacemi, kombinace konjugované tetravakcíny A, C, W, Y a vakcíny MenB:
    • pacienty s porušenou či zaniklou funkcí sleziny (hyposplenismem/asplenií) nebo poruchou komplementu;
    • pacienty po autologní a alogenní transplantaci kmenových hemopoetických buněk;
    • pacienty s primárními nebo sekundárními imunodeficity, včetně deficitu komplementu;
    • osoby po prodělané bakteriální meningitidě a septikémii;
    • pacienti před zahájením léčby eculizumabem;
  • osoby v profesionálním riziku nákazy, kombinace konjugované tetravakcíny A, C, W, Y a vakcíny MenB.

Česká vakcinologická společnost ČLS JEP na základě dat surveillance invazivního meningokokového onemocnění v České republice, v souladu se současnými poznatky a dostupností vakcín doporučuje následující vakcinační strategii pro Českou republiku:

MenB vakcína:

  1. U kojenců ve věku 2 až 5 měsíců aplikace rekombinantní vakcíny MenB ve třech dávkách s odstupem minimálně 1 měsíce a přeočkováním jednou dávkou vakcíny mezi 12 a 23 měsíci věku.
  2. U dětí od 6 měsíců do 4 let věku aplikace dvou dávek rekombinantní vakcíny MenB s odstupem minimálně 2 měsíců. Přeočkování se provede:
    1. u dětí primovakcinovaných v 6-11 měsíci věku aplikací jedné dávky v druhém roce života, nejdříve však za 2 měsíce od primovakcinace,
    2. u dětí primovakcinovaných ve 12-23 měsíci věku aplikací jedné dávky v druhém až třetím roce života, s odstupem 12-23 měsíců od primovakcinace.
  3. U dětí od 5 do 10 let věku aplikace dvou dávek rekombinantní vakcíny MenB s odstupem minimálně 2 měsíců na základě posouzení individuálního rizika (nástup do kolektivu, jeslí, společná cvičení s malými dětmi, plavání kojenců a batolat), zejména před nástupem do kolektivu. Potřeba přeočkování není stanovena.
  4. U preadolescentů ve věku 13-15 let, u adolescentů a u dospělých: aplikace dvou dávek rekombinantní vakcíny MenB s odstupem minimálně 1 měsíce na základě posouzení individuálního rizika, zejména před nástupem do kolektivu. Potřeba přeočkování není stanovena.

Kombinace MenB vakcíny s hexavalentní vakcínou či pneumokokovou konjugovanou vakcínou může vést k vyšší frekvenci febrilních reakcí. Aby bylo možno podávat tyto vakcíny zejména ve věkové kategorii od 2 do 5 měsíců simultánně, je možné profylakticky aplikovat paracetamol. Po takovéto profylaxi studie vykazují významně nižší frekvenci febrilních reakcí. Imunitní odpověď po vakcíně MenB není ovlivněna vůbec a mírný pokles u komponent ostatních vakcín nemá jakýkoliv klinický význam či praktické dopady.

Konjugovaná tetravakcína A, C, W, Y:

  1. U dětí ve věku od 2 měsíců do 4 let je možné provést očkování meningokokovou konjugovanou vakcínou s ohledem na zvážení individuálního rizika (nástup do kolektivu, jeslí, společná cvičení s malými dětmi, plavání kojenců a batolat), zejména před nástupem do kolektivu. Aplikace vakcíny je možná již od 6 týdnů věku, kdy se dětem ve věku 6 až 12 týdnů aplikují tři dávky s odstupem 2 měsíců mezi první a druhou dávkou, třetí dávka se doporučuje ve 12 měsících věku. Dětem od 12 měsíců věku se aplikuje pouze jedna dávka vakcíny.
  2. U předškolních dětí ve věku 5 - 6 roků je možné provést očkování (přeočkování) jednou dávkou konjugované tetravakcíny A, C, W, Y, které je vhodné provést za 5 let od aplikace první dávky konjugované tetravakcíny. Toto očkování by bylo přeočkováním u dětí, které již byly očkovány meningokokovou konjugovanou či polysacharidovou vakcínou a primovakcinací u těch, které očkovány nebyly.
  3. U preadolescentů ve věku od 13 let, nejpozději do 15 let věku aplikace jedné dávky konjugované tetravakcíny A, C, W, Y. Toto očkování by bylo přeočkováním u pre-adolescentů, kteří již byli očkováni v dětském věku meningokokovou konjugovanou či polysacharidovou vakcínou a primovakcinací u těch, kteří v dětském věku očkováni nebyli.
  4. Očkování (přeočkování) jednou dávkou konjugované tetravakcíny A, C, W, Y je možné také u dospělých osob, zejména u mladých dospělých (před vstupem na vysokou školu) a s ohledem na zvážení individuálního rizika (účast na hudebních festivalech, cestování, pobyt v kolektivech).

Stáhnout jako PDF

více >>
17.2.2016

Klíšťová encefalitida (dále KE) je závažná akutní neuroinfekce působená RNA virem ze skupiny klíšťových encefalitid (rod Flavivirus, čeleď Flaviviridae), jehož hlavním přenašečem v našich podmínkách je klíště obecné, Ixodes ricinus.

Onemocnění má ve většině případů dvě fáze. První příznaky se objeví obvykle po inkubační době 7-14 dní (s maximem 28 dní). V prvním období trvajícím 2-7 dní má nemoc chřipkový charakter (zvýšená teplota, únava, slabost, bolesti kloubů a svalů, bolest hlavy). S odstupem 4-10 dnů se rozvíjí druhá fáze onemocnění, při níž je zasažena centrální nervová soustava. Podle závažnosti a klinického obrazu jde v této druhé fázi o formu meningitickou, meningoencefalitickou, meningo-encefalomyelitickou nebo nejzávažnější formu bulbární. Klinický průběh u dětí bývá zpravidla mírnější na rozdíl od dospělých a starších osob, u nichž je větší pravděpodobnost komplikací včetně dlouhodobých komplikací neurologického charakteru, výjimečně i smrti. Naopak u části infikovaných probíhá onemocnění inaparentně či abortivně.

Výskyt na našem území je, v poslední době prakticky plošný. Infikovaná klíšťata se vyskytují ve všech regionech České republiky, včetně horských oblastí a městských parků. Míra rizika se v jednotlivých krajích a okresech liší.

DOPORUČENÁ NESPECIFICKÁ PREVENCE
Cílem preventivních opatření je minimalizovat riziko přenosu nákazy na člověka v  ohnisku prostřednictvím:

  • Nošení vhodného oblečení světlé barvy s dlouhými nohavicemi a rukávy.
  • Používání repelentů na nekryté části těla a oblečení a insekticidů k hubení hmyzu.
  • Častého prohlížení kůže těla (včetně vlasaté části) po návratu z přírody, aby bylo možno včas odstranit lezoucí nebo již přisáté klíště. Prohlédnout je třeba i oděv a psa nebo jiné zvíře, které bylo v přírodě.
  • Bezprostředního odstranění přisátého klíštěte. První krok při odstranění klíštěte musí spočívat v jeho potření nebo postříkání dezinfekčním roztokem s obsahem alkoholu. Ten musí působit cca 3-5 minut, pokud vyschne, musí se postup opakovat. Používání rukavic není bezpodmínečně nutné. Klíště se nejlépe odstraňuje tenkou pinzetou. Je třeba je uchopit co nejblíže bodavého ústrojí, tj. co nejtěsněji u kůže, a pomalu, ale vytrvale táhnout (případně mírně viklat). Vzhledem k riziku vyšší regurgitace slin do rány a tím větší pravděpodobnosti přenosu nákazy se nedoporučuje klíště jakkoli dráždit olejem, agresívními látkami či ho pálit. Ani vytáčení po směru či proti směru hodinových ručiček nemá faktické opodstatnění. Riziko kontaminace a infekce hrozí i při odstraňování klíšťat ze zvířat.
  • Vytváření přechodových zón bez vegetace v parcích a zahradách k omezení pohybu klíšťat.

Virus může být přítomen také v mléce, zejména kozím nebo ovčím. Při požití takto kontaminovaného a tepelně nezpracovaného mléka nebo produktů z něho může dojít k přenosu původce onemocnění na člověka. Inaktivaci viru pasterizací lze docílit při teplotě 72 – 85 °C již za 10 sekund.

DOPORUČENÁ SPECIFICKÁ PREVENCE
Nejúčinnější specifickou prevencí je očkování. Očkování je doporučeno všem osobám dočasně nebo trvale pobývajících v endemických oblastech výskytu KE, včetně osob odstraňujících přisátá klíšťata ze zvířat.

Indikace a dávkování
Vakcíny slouží k aktivní imunizaci osob proti všem 3 subtypům viru (evropský, sibiřský a dálnovýchodní). Základní klasické (konvenční) očkování se skládá ze 3 dávek, aplikovaných do deltového svalu (u dětí do 18 měsíců do stehenního svalu) podle schématu: první dávka v den 0, druhá dávka za 1-3 měsíce (alternativně za 14 dní – vakcína Encepur) a třetí dávka za 5-12 měsíců (vakcína FSME-IMMUN) nebo 9-12 měsíců (vakcína Encepur) po druhé dávce. První přeočkování jednou dávkou po 3 letech, následně po 5 letech. U vakcíny Encepur u osob          ³ 50 let opět po 3 letech, u vakcíny FSME-IMMUN toto platí u osob > 60 let. Největšího benefitu lze dosáhnout z očkování zahájeného konvenčním schématem kdykoli v průběhu roku a s maximálním uplatněním intervalů mezi dávkami. Lze použít i zrychlené schéma ve dnech 0-14 a třetí dávka za 5-12 měsíců (vakcína FSME-IMMUN) nebo ve dnech 0-7-21 (vakcína Encepur), kdy se první přeočkování aplikuje za 12-18 měsíců po třetí dávce.
V případě výpadku v dodávkách očkovacích látek je možno zaměnit vakcíny jak v základním konvenčním schématu, tak i v rámci přeočkování. Vakcíny nelze zaměňovat u zrychlených schémat.

Promeškané intervaly očkování - postup
Pokud není dodržen standardní interval daný Souhrny údajů o přípravku (SPC), může ochrana proti KE u daného jedince poklesnout.
Imunokompetentní jedinec:
Promeškaný interval v rámci základního očkování:

  • Mezi 1. a 2 dávkou: lze pokračovat aplikací opomenuté dávky za předpokladu, že od  1. dávky neuplynulo více jak 12 měsíců. Interval mezi 2. a 3. dávkou by pak měl být 5-12 či 9-12 měsíců dle typu vakcíny.
  • Mezi 2. a 3. dávkou: lze pokračovat aplikací opomenuté dávky za předpokladu, že od 2. dávky neuplynulo více jak 3 roky. První přeočkování se aplikuje za 3 roky od 3. dávky.

Promeškaný interval v rámci přeočkování:

  • Aplikovat pouze jednu promeškanou booster dávku v případě, že od poslední dávky neuplynulo více jak 10 let. Následně pokračovat s doporučeným přeočkováním po 3 nebo 5 letech dle věku pacienta a použité očkovací látky.

Pokud jsou promeškané intervaly základního schématu či přeočkování delší než výše uvedené, pak je vhodná kontrola protilátkové odpovědi za 4 týdny po aplikaci opomenuté dávky, ideálně pomocí virus neutralizačního testu.V případě nedostatečných hladin protilátek se zahajuje celé základní konvenční schéma očkování.
Rutinní kontroly protilátek po základním očkování ve zrychleném schématu u imunokompetentních osob ve věku 59 let a starších nejsou v kontextu tohoto doporučení nezbytně nutné.
U osob s prokázanou či očekávanou imunodeficiencí je doporučeno přísné dodržování očkovacího schématu dle SPC a preferovat konvenční schéma vakcinace. V případě nedodržení intervalů je doporučeno celé očkovací schéma zahájit znovu.

Přisáté klíště během očkovacího schématu
Zahájení očkování po přisátí klíštěte u neočkovaného jedince nemá smysl, neboť je velmi nepravděpodobné, že by došlo k vytvoření dostatečné imunitní odpovědi před uplynutím inkubační doby onemocnění. Obecně se aplikace 1. či 2. dávky doporučuje s odstupem minimálně 28 dnů od přisátí klíštěte (možná inkubační doba onemocnění).
Pokud dojde k přisátí klíštěte v intervalu 14 a více dnů po druhé dávce je možno očekávat dostatečnou imunitní odpověď.

Očkování po prodělaném onemocnění KE
V případě klinicky potvrzeného, laboratorně doloženého onemocnění KE v anamnéze, není nezbytné pacienta proti KE již očkovat.

Kontraindikace
Kontraindikací je přecitlivělost na složky vakcíny, na vaječnou či kuřecí bílkovinu, akutní horečnaté onemocnění. Nezbytnost očkování je ale také třeba zvážit u osob s postižením mozku a s autoimunitním onemocněním.

Interakce (kombinovatelnost)
Vakcína se nesmí vzájemně mísit s jinými vakcínami. Není dostatek údajů o možnostech simultánní aplikace s jinými vakcínami, ale předpokládá se tato možnost bez omezení. V případě nutnosti simultánní vakcinace je nezbytná aplikace do různých míst.

Bezpečnost a nežádoucí účinky
Po očkování se může vyskytnout horečka, bolest v místě aplikace, bolesti hlavy, zarudnutí, zduření přilehlých lymfatických uzlin. Děti je možné očkovat od 1 roku, je třeba ale brát v úvahu vyšší výskyt horečnatých reakcí u dětí ve věku do 2 let.

Imunogenita
K sérokonverzi dochází 2 týdny po druhé dávce až u 98 % očkovaných, po třetí dávce až u 99 % očkovaných. V případě zrychleného schématu je sérokonverze až 90% po druhé a až 99% po třetí dávce.

Perzistence odpovědi
Pokles hladin protilátek záleží na řadě faktorů. Nejdůležitější je věk, kdy bylo provedeno základní schéma očkování. Pokles je rychlejší po základním schématu. Po 4 a více dávkách je pokles možno odhadnout jako 1% ztrátu sérokonverze ročně.

 

Doporučení bylo schváleno výborem České vakcinologické společnosti ČLS JEP dne 8.2. 2016 a zároveň odsouhlaseno výborem Společnosti pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP.

Stáhnout jako PDF

více >>
8.2.2016

Dne 8. prosince 2015 Národní imunizační komise MZ (NIKO) na své zasedání doplnila národní strategii očkování proti pertusia schválila doporučení očkování těhotných žen.

Těhotné ženy je podle této strategie doporučeno očkovat jednou dávkou kombinované vakcíny proti pertusi, difterii a tetanu (Tdap, vakcína s tetanickým toxoidem, se sníženým množstvím difterického toxoidu a acelulární pertusovou složkou) během těhotenství, ideálně v třetím trimestru, mezi 28. a 36. týdnem těhotenství.

Ženám, které nebyly očkovány v těhotenství proti pertusi, je doporučeno podání jedné dávky Tdap vakcíny ihned po porodu, aby se minimalizovalo riziko přenosu onemocnění na novorozence.Celé znění doporučení naleznete ZDE. 

více >>
24.3.2014

Meningokoková onemocnění jsou striktně interhumánně přenosná infekční onemocnění vyvolaná gram negativním diplokokem Neiserria meningitidis. Jsou známé klinické projevy onemocnění v rozsahu od asymptomatického nosičství až po závažná invazivní onemocnění. N. meningitidis zůstává v současnosti hlavní příčinou bakteriálních meningitid a septikémií. Tato invazivní meningokoková onemocnění mívají perakutní průběh, kdy k úmrtí může dojít již během prvních 24 - 48 hodin po vzniku příznaků. Onemocnění může být pozdě rozpoznáno pro své počáteční nespecifické symptomy s následnou špatnou odpovědí na léčbu již rozvinutého stádia nemoci. Jedná se o závažná onemocnění, bez adekvátní léčby většinou fatální s rizikem trvalých následků v podobě amputací končetin, hluchoty, mentální retardace.

K očkování proti invazivním meningokokovým onemocněním je v současnosti v ČR nejběžněji používaná konjugovaná tetravakcína proti čtyřem séroskupinám A, C, W -135, Y pro použití u dětí od 12 měsíců věku a u dospělých (NIMENRIX) nebo u dětí od 2 let věku a u dospělých (MENVEO). Konjugovaná tetravakcína je nejvhodnější z dostupných vakcín pro  zajištění co  nejširší dostupné ochrany zejména při  častém  cestování mladých osob. Složka Y obsažená v tetravakcíně navíc zajišťuje ochranu proti meningokoku séroskupiny Y, která i v České republice způsobuje nejvyšší smrtnost ze všech séroskupin. Další zaregistrovanou vakcínou je rekombinantní čtyřkomponentní vakcína proti séroskupině B, vakcína MenB(BEXSERO) pro použití u dětí od 2 měsíců věku a u dospělých, která je jedinou registrovanou vakcínou proti nejčastější skupině meningokoka (přibližně 75 % případů) vyvolávající onemocnění a úmrtí v ČR. Vzhledem k variabilitě antigenů séroskupiny B, nemůže očkování vytvořit ochranu proti všem meningokokům skupiny B. V ČR se předpokládá u nově registrované MenB vakcíny 74% pokrytí.

Vzhledem  k aktuální  epidemiologické situaci  v České  republice,  kdy  incidence  invazivních  meningokokových onemocnění je nízká (0,5-1,0/100 tisíc obyvatel za posledních 10 let), vstupuje do popředí význam individuální ochrany a očkování rizikových skupin populace. Cílem je zajistit co nejkomplexnější a nejdelší imunitu očkované osoby. Dokud nebude vyvinuta univerzálně účinná vakcína proti všem séroskupinám meningokoků, je doporučena kombinace konjugované tetravakcíny A,  C, W-135,Y a  vakcíny MenB.  Aplikace obou  vakcín je  doporučena v odstupu minimálně 14  dnů,  v případě potřeby lze  aplikovat současně, avšak  do  odlišných míst. K udržení dlouhodobé imunity je  doporučeno u  obou  vakcín  přeočkování. U  konjugované tetravakcíny A,  C, W -135,Y v pětiletých intervalech. U MenB vakcíny jedno přeočkování u dětí do 2 let věku, u osob starších 2 let interval přeočkování není dosud stanoven.

Očkování je zejména doporučeno pro:
·       děti ve věku od 2 měsíců do 2 let proti séroskupině B, aplikace se upřednostňuje v průběhu prvního půl roku života;
·       děti ve věku od 13 do 15 let;
·       adolescenty a mladé dospělé, zejména před vstupem na vysokou školu, zařízení internátního typu a s ohledem na zvážení individuálního rizika (účast na hudebních festivalech, hromadných akcích, pobyt ve velkých kolektivech);
·       osoby cestující nebo plánující trvalý pobyt v zemích s hyperendemickým nebo epidemickým výskytem meningokokových onemocnění;
·       osoby se zdravotními indikacemi:
o  pacienty  s porušenou  či  zaniklou  funkcí  sleziny  (hyposplenismem/asplenií)  nebo  poruchou
komplementu;
o  pacienty po autologní a alogenní transplantaci kmenových hemopoetických buněk;
o  pacienty s primárními nebo sekundárními imunodeficity, včetně deficitu komplementu;
o  osoby po prodělané bakteriální meningitidě a septikémii;
o  pacienti před zahájením léčby eculizumabem;

Česká vakcinologická společnost na základě dat surveillance invazivního meningokokového onemocnění v České republice, v souladu se současnými poznatky a dostupností vakcín doporučuje následující vakcinační strategii pro Českou republiku:

MenB vakcína:
1) U kojenců ve věku 2 až 5 měsíců aplikace rekombinantní vakcíny MenB   ve třech dávkách s odstupem
minimálně 1 měsíce a přeočkováním jednou dávkou vakcíny mezi 12 a 23 měsíci věku.

2) U dětí od 6 měsíců do 2 let věku aplikace dvou dávek rekombinantní vakcíny MenB  s odstupem minimálně 2 měsíců. Přeočkování se provede:

a) u dětí primovakcinovaných v 6-11 měsíci věku aplikací jedné dávky v druhém roce života,  nejdříve však za
2 měsíce od primovakcinace,
b)  u dětí primovakcinovaných ve 12-23 měsíci věku aplikací jedné dávky v druhém až třetím roce života,
s odstupem 12-23 měsíců od primovakcinace.

3) U   preadolescentů ve věku 13-15 let, u adolescentů a u dospělých: aplikace dvou dávek rekombinantní vakcíny  MenB  s odstupem  minimálně  1  měsíce  na  základě  posouzení  individuálního  rizika,  zejména  před nástupem do kolektivu. Potřeba přeočkování není stanovena.

4) U dětí od 2 do  10 let věku aplikace dvou dávek rekombinantní vakcíny MenB s odstupem minimálně 2 měsíců na základě posouzení individuálního rizika (nástup do kolektivu, jeslí, společná cvičení s malými dětmi, plavání kojenců a batolat), zejména před nástupem do kolektivu. Potřeba přeočkování není stanovena.

Kombinace MenB vakcíny s hexavalentni vakcínou či pneumokokovou konjugovanou vakcínou může vést k vyšší frekvenci febrilních reakcí. Aby bylo možno podávat tyto vakcíny zejména ve věkové kategorii od 2 do 5 měsíců simultánně, je možné profylakticky aplikovat paracetamol. Po takovéto profylaxi studie vykazují významně nižší frekvenci febrilních reakcí. Imunitní odpověď po MenB není ovlivněna vůbec a mírný pokles u ostatních komponent nemá jakýkoliv klinický význam či praktické dopady.

Konjugovaná tetravakcína A, C, W-135, Y:

1)  u  preadolescentů ve  věku  od  13  let,  nejpozději  do  15  let  věku  aplikace  jedné  dávky  konjugované tetravakcíny A, C, W-135, Y. Toto očkování by bylo přeočkováním u pre-adolescentů, kteří již byli očkováni v dětském věku meningokokovou konjugovanou či polysacharidovou vakcínou a primovakcinací u těch, kteří v dětském věku očkováni nebyli.

2) Očkování jednou dávkou meningokokové konjugované tetravakcíny A, C, W -135, Y je možné aplikovat u malých dětí, zpravidla ve věku 1 - 2  let s ohledem na zvážení individuálního rizika (nástup do kolektivu, jeslí, společná cvičení s malými dětmi, plavání kojenců a batolat), zejména před nástupem do kolektivu.

3) U předškolních dětí ve věku 5 - 6 roků je možné provést očkování (přeočkování) jednou dávkou konjugované tetravakcíny A, C, W-135, Y, které je vhodné provést za 5 let od aplikace první dávky konjugované tetravakcíny. Toto očkování by bylo přeočkováním u dětí, které již byly očkovány meningokokovou konjugovanou či polysacharidovou vakcínou a primovakcinací u těch, které očkovány nebyly.

4) Očkování (přeočkování) jednou dávkou konjugované tetravakcíny A, C, W -135, Y je možné také u dospělých osob, zejména u mladých dospělých (před vstupem na vysokou školu) a s ohledem na zvážení individuálního rizika (účast na hudebních festivalech, cestování, pobyt v kolektivech).

Stáhnout jako PDF

více >>
13.3.2014

Spalničky jsou akutní vysoce nakažlivé exantémové onemocnění vyvolané virem ze skupiny paramyxovirů s inkubační dobou 8-21 dnů. Onemocnění se přenáší kapénkovou infekcí. V první katarální fázi, která začíná obvykle 10. den po nákaze a trvá přibližně 4 dny je přítomna horečka, rýma, kašel a konjunktivitida. Na konci první fáze nemoci se mohou na sliznicích dutiny ústní v oblasti molárů objevit drobné bělavé tečky – Koplikovovy skvrny. Poté následuje exantémové stádium - výsev makulopapulózního exantému za boltci, na krku a na týle, se šířením na obličej, trup a končetiny. V obličeji a na zádech exantém často splývá. Izolace nemocného je nutná od zjištění onemocnění do 7 dnů po objevení se exantému. Součástí nekomplikovaných spalniček je také bronchitida. Onemocnění v graviditě nezpůsobuje kongenitální malformace plodu. Prodělané onemocnění zanechává celoživotní imunitu. Komplikace mohou být primární, vyvolané virem spalniček, nebo sekundární – bakteriální superinfekce. Po dobu 6 týdnů je významně snížená buněčná imunita.

V České republice bylo zavedeno povinné očkování proti spalničkám v roce 1969, nejprve jednou dávkou živé atenuované vakcíny, od roku 1975 se očkování provádí dvěma dávkami vakcíny. V tomto období byly očkovány děti po dovršení 12 měsíců života.

V souvislosti se zvýšeným výskytem a regionálními epidemiemi spalniček v České republice doporučuje Česká  vakcinologická  společnost ČLS  JEP  pro osoby,  které byly  v kontaktu s nemocným  spalničkami v období jeho infekčnosti (4 dny před a 4 dny po objevení se exantému), tento postup očkování:

  1. nejvíce ohroženy vznikem onemocněním jsou osoby v minulosti neočkované proti spalničkám z důvodu  odmítnutého/zameškaného  očkování  nebo  osoby  ročníku  narození  1969  a  méně (nechráněný jedinec), které dosud spalničky neprodělaly a nebyly očkovány;
  2. ohroženy  jsou  také  osoby  ročníku  narození  1970  –  1975,  očkované  v dětství  pouze  jednou
    dávkou vakcíny proti spalničkám (nedostatečně chráněný jedinec);
  3. v riziku nákazy jsou kojenci, u kterých nebylo očkování proti spalničkám podle národního imunizačního programu dosud zahájeno (nechráněný jedinec);
  4. mezi rizikovou skupinou osob patří zdravotničtí pracovníci;
  5. u nechráněných nebo nedostatečně chráněných jedinců se doporučuje očkování jednou dávkou vakcíny proti spalničkám (např. Priorix) do 72 hodin po kontaktu s infekcí;
  6. očkování nechráněných jedinců lze provést u dětí 9 měsíců věku a starších;
  7. v případě  kontraindikace  očkování  (těhotné  ženy,  jedinci  s  defekty  imunity  apod.)  je  možné provést stanovení morbilových protilátek. Při nízkém nebo neznámém titru protilátek lze dle individuálního zvážení podat preventivně imunoglobulin do 7 dnů po kontaktu, např. Igamplia dle doporučené dávky v SPC (Igamplia 160 mg/1 ml)
    -     k  prevenci  nebo  ke  zmírnění  průběhu  onemocnění  spalničkami  je  možné  podat neimunizovaným osobám vystaveným infekci, včetně dětí mladších 9 měsíců věku,
    0,25  ml/kg  tělesné  hmotnosti  do  jednoho  týdne  po  expozici  infekci.    Dětem  se sníženou imunitou, vnímavým k infekčním onemocněním, které přišly do kontaktu se spalničkami, se doporučuje dávka 0,5 ml/kg tělesné hmotnosti.

V případě, že není vyhlášeno mimořádné očkování pro oblast se zvýšeným výskytem spalniček nebo se nejedná o pravidelné očkování v rámci národního imunizačního programu, očkování není hrazeno a očkovaný jedinec si ho musí sám zaplatit.

Stáhnout jako PDF

více >>
22.7.2013

K očkování proti tetanu v dospělosti je v rámci pravidelného očkování používána monovakcína s obsahem 40 IU/ml tetanického anatoxinu. Vakcína se aplikuje hluboko intramuskulárně, přednostně do deltového svalu. V dospělém věku se provádí očkování proti tetanu k zajištění dostatečné protekce získané primovakcinací v dětství nebo při poranění a nehojících se ranách. Poslední booster dávka dětského věku je podle očkovacího kalendáře aplikovaná v 10-11 letech (u osob narozených v roce 1999 a později) nebo ve 14 letech (u osob narozených v roce 1998 a dříve).

Při hodnocení délky seroprotekce po aplikaci booster dávek v dospělosti se prokázala dlouhodobá ochrana očkování proti tetanu, přetrvávající nejméně 20 let. Vzhledem k současné příznivé epidemiologické situaci tetanu, výsledkům vyšetření prováděných NRL pro tetanus a dlouhodobému trvání imunity se doporučuje prodloužit interval pro přeočkování u dospělých až na 20 let.

Přeočkování proti tetanu se doporučuje provádět aplikací jedné dávky vakcíny u dospělých osob do 60 let věku po 15-20 letech, u osob starších 60 let po 10-15 letech od poslední dávky vakcíny. Optimální věkové hranice doporučené pro přeočkování proti tetanu jsou 30, 50, 65, 75 a 85 let.

Přeočkování imunokompromitovaných osob (vrozený nebo získaný imunodeficit, HIV infekce, chronické selhání ledvin, nefrotický syndrom, leukemie, lymfomy, generalizovaná nádorová onemocnění, dlouhodobá imunosupresivní léčba, orgánové transplantace, mnohočetné myelomy, hyposplenismus, asplenie) je doporučeno provádět v intervalu 10 let.
Při překročení maximálních intervalů pro přeočkování se doporučuje aplikace jedné dávky vakcíny co nejdříve je to možné s následnou kontrolou koncentrace sérových specifických protilátek IgG proti tetanickému toxinu v odstupu 1měsíce od očkování. Při nedosažení seroprotektivní koncentrace protilátek ( ≥ 0,1 IU/ml) je doporučena aplikace druhé dávky za 6 až 10 týdnů od předchozí dávky a třetí dávky za 6 až 10 měsíců po druhé dávce.

Očkování proti tetanu při úrazech, poraněních nebo nehojících se ranách, u nichž je nebezpečí onemocnění tetanem, a dále v indikovaných případech v předoperační přípravě, zejména před operacemi na konečníku nebo tlustém střevě se provádí v souladu s Vyhláškou o očkování proti infekčním nemocem (č.537/2006 Sb.).

Pozn.
Uvedené doporučení je podkladem pro připravovanou novelu Vyhlášky o očkování proti infekčním nemocem.

Stáhnout jako PDF

více >>
6.12.2012

V České republice probíhá očkování proti meningokokovým nákazám jako nepovinné, dobrovolné očkování. Od dubna 2012 je v Evropě registrována meningokoková konjugovaná tetravakcína A, C, W-135 a Y pro použití od 12 měsíců věku a starších (NIMENRIX) a byla rozšířena registrace meningokokové konjugované tetravakcíny (MENVEO) pro použití od 2 let věku. Konjugovaná tetravakcína je nejvhodnější z dostupných vakcín pro zajištění co nejširší dostupné ochrany zejména při častém cestování mladých osob. Složka Y obsažená v tetravakcíně navíc zajišťuje ochranu proti meningokoku séroskupiny Y, která i v České republice způsobuje nejvyšší smrtnost ze všech séroskupin.

Česká vakcinologická společnost na základě dat surveillance v České republice a v souladu se současnými poznatky doporučuje následující vakcinační strategii pro Českou republiku:

1) U pre-adolescentů ve věku od 11 let, nejpozději do 15 let věku doporučuje provést očkování jednou dávkou konjugované tetravakcíny A, C, W-135 a Y. Toto očkování by bylo přeočkováním u pre-adolescentů, kteří již byli očkováni v dětském věku meningokokovou konjugovanou či polysacharidovou vakcínou a primovakcinací u těch, kteří v dětském věku očkováni nebyli. Dle nejnovějších poznatků se doporučuje s ohledem na individuální riziko přeočkování konjugovanými vakcínami v intervalu 5 let.

2) Očkování jednou dávkou meningokokové konjugované tetravakcíny A, C, W-135 a Y je možné aplikovat u malých dětí, zpravidla ve věku 1 - 2  let s ohledem na zvážení individuálního rizika (nástup do kolektivu, jeslí, společná cvičení s malými dětmi, plavání kojenců a batolat), zejména před nástupem do kolektivu.

3) U předškolních dětí ve věku 5 - 6 roků je možné provést přeočkování jednou dávkou konjugované tetravakcíny A, C, W-135 a Y, které je vhodné provést za 5 let od aplikace první dávky konjugované tetravakcíny. Toto očkování by bylo přeočkováním u dětí, které již byly očkovány meningokokovou konjugovanou či polysacharidovou vakcínou a primovakcinací u těch, které očkovány nebyly.

4) Očkování (přeočkování) jednou dávkou konjugované tetravakcíny A, C, W-135 a Y je možné také u dospělých osob, zejména u mladých dospělých ve věku do 25 let (před vstupem na vysokou školu) a s ohledem na zvážení individuálního rizika (účast na hudebních festivalech, cestování, pobyt v kolektivech).

5) Očkování meningokokovými vakcínami je prováděno u 3 skupin rizikových pacientů bez ohledu na věk:

  • u pacientů s agenezí sleziny, po splenektomii nebo s poruchou funkce sleziny;
  • u pacientů po autologní a alogenní transplantaci kmenových hemopoetických buněk;
  • u pacientů s primárními a sekundárními imunodeficity, včetně deficitu komplementu.

Přeočkování se provádí po 5 letech.

Uvedené konjugované vakcíny neposkytují ochranu proti meningokokovým onemocněním vyvolaným séroskupinou B (MenB). Vzhledem k tomu, že v současné době séroskupina B působí až 75% invazivních meningokokových onemocnění, je nezbytné sledovat vývoj nových očkovacích látek proti MenB a hodnotit vhodnost jejich použití v České republice.

Stáhnout stanovisko jako PDF

více >>
6.12.2012

Pneumokoková onemocnění představují významné břemeno pro celou populaci, obzvlá

Jedná se o gram-pozitivní bakterii, která se vyskytuje v párech jako diplokok buď samostatně, nebo v krátkých řetízcích. Pneumokoky jsou fakultativně anaerobní a většina je kryta povrchovým polysacharidem. Právě ten umožňuje jejich typizaci. Dnes je popsáno na 40 skupin a identifikováno minimálně 94 různých sérotypů pneumokoků. Incidence invazivních pneumokokových onemocnění je v Evropských zemích různá. V ČR na základě surveillance existují data o sérotypové distribuci. Incidence invazivních pneumonií a sepsí může být podhlášena.

Registrované očkovací látky: Pneumo 23 (balení 1x 0,5 ml) – výrobce Sanofi Pasteur, Prevenar 13 (v USA Prevnar 13) (balení 1, 10 dávek x 0,5 ml) – výrobce Pfizer.

Složení a forma: Pneumo 23 je vakcína připravená z purifikovaných kapsulárních polysacharidových antigenů, získaných ze 23 sérotypů Streptococcus pneumoniae 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F. Obsahuje dále fenolový tlumivý roztok. Konjugovaná pneumokoková vakcína Prevenar 13 obsahuje 13 kapsulárních sérotypů 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F konjugovaných s nosným proteinem CRM197 a adsorbován na fosforečnan hlinitý (0,5 mg).

Indikace a dávkování: Očkování polysacharidovou vakcínou je doporučeno k ochraně před pneumokokovými infekcemi, zejména před záněty plic, způsobenými sérotypy obsaženými ve vakcíně pro osoby od 2 let, ve vysokém riziku onemocnění pneumokokovou infekcí. Cílovými skupinami jsou především: osoby ve věku 60 let a starší, zvláště starší osoby žijící v ústavech, oslabené nebo s doprovázejícími chronickými onemocněními, avšak bez výrazného imunodeficitu, neboť zde byla prokázána nižší účinnost. Současné doporučení ACIP nabízí vakcínu i pro kuřáky a astmatiky. Výhodou aplikace Prevenar 13 je vyšší imunogenita a nepřítomnost hyporesponsivity u vyšších věkových skupin (nad 65 let věku) a osob s chronickými onemocněními a sníženou funkcí imunitního systému. Nevýhodou je nižší sérotypové pokrytí ve srovnání s polysacharidovou vakcínou.
Dávkování u Pneumo 23: jedna dávka vakcíny 0,5 ml s jednorázovým přeočkováním jednou dávkou 0,5ml po 5 letech. Vakcína se podává přednostně intramuskulární cestou, případně subkutánně. Konjugovaná vakcína Prevenar 13 je indikována proti invazivním onemocněním (zahrnujícím sepse, meningitidy, pneumonie s bakteriemií, bakteriemie) vyvolaným Streptococcus pneumoniae sérotypů 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F nad 50 let věku jednou samostatnou dávkou intramuskulárně. Potřeba revakcinace následnou dávkou přípravku Prevenar 13 nebyla stanovena.

Kontraindikace: hypersensitivita na libovolnou složku, u Pneumo 23 první trimestr těhotenství a aplikace se nedoporučuje osobám očkovaným během předchozích tří let. U Prevenaru 13 existuje i přecitlivělost na difterický toxoid.

Zvláštní upozornění: Pneumo 23 neaplikovat intravaskulárně. Vakcína by měla být aplikována nejméně dva týdny před plánovanou splenektomií nebo zahájením imunosupresivní terapie (chemoterapie či jiné terapie). Pacientům s poruchami srážlivosti nebo s trombocytopenií se doporučuje aplikovat vakcínu subkutánně. Rovněž Prevenar 13 není možno aplikovat intravaskulárně.

Interakce (kombinovatelnost): Bez ohledu na stav předchozí pneumokokové vakcinace, pokud je použití 23valentní pneumokokové polysacharidové vakcíny považováno za vhodné, Prevenar 13 by měl být podán jako první. Vakcína Pneumo 23 i Prevenar 13 může být podána současně s vakcínou proti chřipce, za předpokladu, že se vakcíny aplikují do dvou různých míst.

Nežádoucí účinky: Místní i celkové reakce nevybočují z obecných zvyklostí. Nejčastěji se vyskytuje teplota, nechutenství, zvracení a průjem.

Imunogenita: Pneumo 23 očkování poskytuje více než 90% sérokonverzi a vyvolává hladiny specifických protilátek vyšší než 300 mcg/ml. Konjugovaná vakcína Prevenar 13 vykázala v přímém srovnání s polysacharidovou vakcínou statisticky významně vyšší odpověď u 10 sérotypů z 12 společných u obou vakcín.

Uchovávání a doba použitelnosti: Vakcína nesmí zmrznout! V případě zmražení se vakcína nemůže použít. Vnitřní obal uchovávat v krabičce, aby byla vakcína chráněna před světlem. Při uchovávání za předepsaných podmínek, tj. mezi 2°C - 8°C, je doba použitelnosti Pneumo23 dva roky ode dne výroby a 3 roky u Prevenaru 13.

Tabulka 1
Doporučené postupy očkování dospělých podle věku


Tabulka 2
Doporučené postupy u jednotlivých rizikových kategorií



Poznámky:
Doporučení pro PCV13 je na základě imunogenity a non-inferiority/superiority ve vztahu k PPV23.
Výsledky účinnostních studií s PCV13 jsou očekávány v roce 2013-2014.
PPV23 i PCV13 je možno kombinovat s vakcínou proti chřipce.
Nad 70 let věku může mít očkování/přeočkování s PPV23 výrazně nižší účinnost.
Tam, kde bylo schéma zahájeno PPV23, je možno přeočkovat po pěti letech PCV13. Pokud byla předchozí dávka PPV23 aplikována po 60. roce věku je přeočkování 1 dávkou PCV13 po pěti letech preferováno.
U imunosuprimovaných jedinců je doporučováno po aplikaci PCV13 aplikovat s odstupem 2-6 měsíců PPV23 z důvodu rozšířeného pokrytí.
Zatím chybí robustní data z klinických studií.

Stáhnout stanovisko jako PDF

více >>
17.9.2012
Výbor České vakcinologické společnosti ČLS JEP navrhuje zavedení inovativní adjuvované, adsorbované, rekombinantní vakcíny Fendrix do pravidelného očkování proti virové hepatitidě B u pacientů ≥ 15 let s chronickým renálním selháváním, které jsou nebo mají být zařazeny do pravidelného dialyzačního programu. Zároveň výbor společnosti navrhuje zařazení vakcíny Fendrix do tendru na dovoz očkovacích látek pro tuto skupinu pacientů.

Zdůvodnění:
Imunogenita vakcín proti virové hepatitidě typu B (VHB) dostupných na trhu je u imunokompetentních a zdravých osob dostatečně vysoká. Základní vakcinace je prováděna 3 dávkami v rozmezí 0-1-6 měsíců o objemu 1 ml. Vakcíny vyvolávají vysoké hladiny virus neutralizačních protilátek v séru, včetně vysoké produkce paměťových B buněk s následnou rychlou a robustní anamnestickou protilátkovou odpovědí na případný kontakt s virem hepatitidy B (HBV). Vzhledem k této skutečnosti a dlouhé inkubační době se v současné době po základním očkování proti VHB u imunokompetentních osob nedoporučuje přeočkování a ochranu lze považovat za dlouhodobou.

Jiná je situace u osob s chronickým renálním selháváním vyžadujících hemodialýzu. Tito pacienti mají nižší odpověď imunitního systému na očkování běžnou vakcínou proti VHB s 20 µg rekombinantního povrchového antigenu HBV (HBsAg) (1). Proto je doporučeno očkování všech pacientů před zahájením hemodialýzy nebo během hemodialýzy 4 dávkami v rámci základního očkování (měsíc 0-1-2-6) a s dvojnásobným obsahem antigenu (40 µg) (2). Také objem vakcíny, který se musí aplikovat v jedné dávce je dvojnásobný, tedy 2 ml. Přes to 30-40% z nich nedosáhne sérokonverze a nejsou chráněni. Riziko onemocnění VHB je u nich vysoké. Přeočkování je u těchto pacientů doporučovány vždy, když průměrné geometrické koncentrace protilátek (GMC) poklesnou pod 10 mIU/ml.

Jednou z možností jak zlepšit efektivitu očkování proti VHB u hemodialyzovaných pacientů je zavedení vakcíny s novou generací receptorových adjuvans. Vakcína Fendrix (GSK, Belgie) obsahuje 20 μg rekombinantního HBsAg a zcela nové adjuvans AS04 (adjuvant system 04) skládající se z 50 μg monofosforyl-lipidu A navázaného na 500 μg fosforečnanu hlinitého v 0,5 ml objemu. Tento adjuvantní systém umožňuje aktivací toll-like receptorů antigen presentujících buněk kromě získané složky imunity zapojit do postvakcinační odpovědi také vrozenou imunitu. Imunologická odpověď (humorální a buněčná) na takovou vakcínu je silnější a delší. Procento pacientů v prehemodialýze nebo hemodialyzovaných pacientů s GMC anti-HBs protilátek ≥ 100 mIU/ml (korelát minimálně 1 roční protekce) je ve všech měřeních od měsíce 3 do měsíce 12 signifikantně vyšší než u standardní vakcíny Engerix (3).V měsíci 7 má GMC anti-HBs protilátek ≥ 100 mIU/ml 83,1 % pacientů očkovaných Fendrixem versus 67,5 % pacientů se standardní vakcínou. GMC protilátek 1 měsíc po skončeném očkování jsou u očkovaných vakcínou Fendrix signifikantně vyšší, 3 559,2 mIU/ml versus 933,0 mIU/ml. Také přetrvávání protektivních protilátek je po vakcinaci Fendrixem významně delší. 36 měsíců po základním očkování, má protektivní protilátky 80,4 % pacientů v porovnání s 51,3 % pacientů s dvojitou dávkou Engerixu. Tento efekt byl potvrzen až do měsíce 42 (4). Proto doba do aplikace dalšího boosteru je delší než u vakcíny Engerix. Kontrola protilátek, která se nyní provádí 1 x ročně, by se mohla provádět jednou za tři roky. Lepší imunologický profil, dostatečná bezpečnost a tolerovatelná reaktogenita adjuvované vakcíny Fendrix přináší imunokompromitovaným pacientům zařazeným do hemodialýzy, kteří jsou v riziku VHB, rychlou, vyšší a delší protekci proti HBV s menším počtem přeočkování než standardní vakcíny.

Za výbor společnosti

Prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., PhD.
předseda ČVS
500 01 Hradec Králové
Tel.: 973 253 001
prymula@pmfhk.cz

Doc. MUDr. Roman Chlíbek, PhD.
vědecký sekretář ČVS
500 01 Hradec Králové
Tel.: 973 253 137
chlibek@pmfhk.cz

Literatura:
1. CDC. Recommendation for preventing transmission of infections among chronic hemodialysis patiens. MMWR 2001;50:1-43.
2. Mc Nulty CA, Bowen JK, Wiliams AJ. Hepatitis B vaccination in predialysis chronic renal failure patients a comparison of two vaccination schedule. Vaccine 2005;23:4142-4147.
3. Norella Kong CT, Beran J, Kee SA et al. Immunogenicity and safety of an adjuvanted hepatitis B vaccine in prehaemodialysis and haemodialysis patients. Kindney Int 2005;68>2298-2303.
4. Kundi M. New hepatitis B vaccine formulated with an improved adjuvant system. Expert Rev Vaccines 2007;6(2):133-140

V Hradci Králové dne 17.9. 2009

Výbor společnosti:
Prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., PhD. (předseda)
MUDr. Hana Cabrnochová (místopředsedkyně)
Doc. MUDr. Roman Chlíbek, PhD. (vědecký sekretář)
Prof. MUDr. Jiří Havlík, DrSc.
MUDr. Pavla Křížová, CSc.
MUDr. Jan Kynčl, PhD.
Doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc.
MUDr. Jitka Škovránková
Prof. MUDr. Miroslav Špliňo, DrSc.

více >>
16.9.2012
Aspirace při očkování je proces, během kterého se zpětným tahem za píst stříkačky s vakcínou přesvědčíme, zda vakcínu při parenterálním podání neaplikujeme do krevní cévy. Aspirace, zejména při intramuskulární aplikaci, je stále běžně rozšířenou praxí, která byla doporučována po desetiletí i přes to, že pro její opodstatněnost není dostatek vědeckých důkazů.

V minulosti byla doporučována řada „standardních“ technik intramuskulární aplikace, které byly kombinací několika postupných kroků. Pomalé zavedení jehly do svalu (1), pomalá aspirace před aplikací (2), pomalá aplikace jako prevence lokálního poškození svalové tkáně tlakem rychle aplikované látky spojené s bolestivostí (3, 4) a pomalé vytažení jehly ze svalové tkáně po aplikaci (5). Takto prováděná technika prodlužovala aplikaci na 10-20 s. Paradoxně zdlouhavá aplikace mohla vést k vyšší okamžité bolesti. V praxi většina očkujících osob ze zcela pragmatického důvodu provádí aplikaci včetně aspirace daleko rychleji než bylo původně doporučováno. Vyšší bezpečnost, pro kterou byla tato technika doporučována se tak stává neúčinnou.

Přístup k provádění či neprovádění aspirace je odlišný nejenom mezi jednotlivými státy ale i mezi samotnými lékaři či očkujícím zdravotnickým personálem. Americká akademie pediatrů ve svých doporučených postupech nepovažuje aspiraci při intramuskulární vakcinaci za nezbytnou (6). Ve studii se 167 očkujícími osobami (81 % pediatrů, 19 % sester), 74 % provádí aspiraci před intramuskulární aplikací. Aspiraci neprovádí 26 % i přes to, že byla národními postupy doporučována. Výskyt komplikací po očkování s aspirací a bez aspirace byl srovnatelný (7).

Studií vzájemně srovnávajících dvě možnosti intramuskulární aplikace, s aspirací a bez aspirace, není mnoho. Výsledky monocentrické, randomizované, kontrolované studie prováděné v primární pediatrické praxi v Torontu, Kanada, lze považovat za relevantní (8). Celkem 113 dětí (průměrný věk 4 měsíce) bylo rozděleno do dvou skupin, 57 dětí do skupiny se standardní aplikací vakcíny (s aspirací) a 56 dětí do skupiny s pragmatickou aplikací (bez aspirace). Pro vakcinaci byla použita DTaP-HiB-IPV vakcína. Bezprostřední bolest po vakcinaci byla vyšší u skupiny s aspirací, než ve skupině bez aspirace ve všech sledových parametrech. Ve skupině s aspirací se u 82 % dětí objevil pláč versus u 43 % dětí očkovaných bez aspirace (p <0,001). Na modifikované škále změn chování na bolest (od 0 = žádná bolest do 10 = nejvyšší bolest) dosáhla supina s aspirací vyšší průměrné bodové hodnoty: 5,6 (5-6,3) než skupina bez aspirace: 3,3 (2,6-3,9) (p<0,001). Průměrná doba trvání aplikace vakcíny byla delší ve skupině s aspirací (8,8 s) než ve skupině bez aspirace (0,9 s). U žádné supiny nebyl zaznamenán výskyt nežádoucích účinků bezprostředně po vakcinaci. Bezpečnost je ale třeba posuzovat obezřetně vzhledem k malému počtu subjektů hodnocení. Výsledky této studie ukázaly, že vakcinace s aspirací je více bolestivá a časově delší než aplikace bez aspirace. Vyšší bezpečnostní riziko při aplikaci nebylo prokázáno.

Nežádoucí účinky či komplikace z důvodu nesprávně prováděné intramuskulární aplikace do antero-laterální strany stehenního svalu nebo do deltového svalu nebyly dosud žádné hlášeny. Nedostatek relevantních údajů může vést k dojmu, že aspirace je efektivní. Nicméně z praktického hlediska víme, že většina prováděných aspirací stejně není prováděna v souladu se standardními doporučeními (dostatečně pomalu, aby bylo možné zaznamenat průnik do cévy).

Aspirace při intradermální aplikaci není doporučována již několik let (9,10). U nově registrované intradermální vakcíny proti chřipce (IDflu, Sanofi Pasteur) není aspirace výrobcem doporučována a zbytečnost aspirace je uvedena také v SPC.

Aspirace byla doporučována z bezpečnostních důvodů, aby byla jistota, že nedojde k aplikaci do cévního řečiště. V nejčastěji doporučovaných místech pro aplikaci vakcín se ovšem nenachází žádné větší cévy, které by mohly být jehlou zasaženy a následně penetrovány. Dosud nebyl prokázán žádný případ poškození z důvodu neprovedené aspirace při vakcinaci nebo případ intravenózní aplikace vakcíny pro nedostatečnou aspiraci. Vzhledem k velikosti používaných jehel při očkování, aplikačnímu úhlu a přítomnosti pouze drobných cév v nejčastějších místech parenterálních aplikací je velice obtížné proniknout do cévy a při tom ji nepoškodit natolik, aby došlo k intravenózní aplikaci. Nejvyšší poradní orgán pro vakcinaci v USA (ACIP) aspiraci při vakcinaci nedoporučuje již od roku 2006 (11). Při aspiraci naopak převažují nevýhody složitější manipulace s vakcínou během podání. Aspirace vede ke zpomalení procesu aplikace a může být pro očkovaného více bolestivá. Nejenom u intradermální aplikace vakcín, kde je aspirace zcela zbytečná, ale i u intramuskulárního podání by neměla být nutnost aspirace při vakcinaci dále již v našich podmínkách doporučována.

Na základě výše uvedených skutečností vydává výbor následující doporučení:

Aspiraci před intradermální, intramuskulární, ale i subkutánní aplikací očkovacích látek nepovažuje výbor za nezbytnou.

Literatura:
1. Beyea S, Nicoll L. Administration of medications via the intramuscular injections: a review of the literature and research based protocol for the procedure. Appl Nurs Res 1995;8:23-3.
2. Rodger MA, King L. Drawing up and administering intramuscular injections: a review of the literature. J Adv Nurs 2000;31:574-82.
3. Zelman S. Notes on techniques of intramuscular injection. Am J Med Sci 1961;241:47-58.
4. Chiodini J. Vaccine administration. Nurs Stand 2000;14:38-42.
5. Workman B. Safe injection technique. Nurs Stand 1999;13:47-53.
6. American Academy of Pediatrics. Red book. In: Pickering LK, ed. Active and Passive Immunization: Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics;2003:1-93.
7. Ipp M, Sam J, Parkin PC. Needle aspiration and Intramuscular Vaccination. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:451.
8. Ipp M, Taddio A, Sam J, Goldbach M, Parkin PC. Vaccine-related pain: randomised controlled trial of two injection techniques. Arch Dis Child 2007;92:1105-1108.
9. Chiodini J. Best practice in vaccine administration. Nurs Stand 2001;16:35-8.
10. Chiodini J. Vaccine administration. Nurs Stand 2000;14:38-42.
11. CDC. General Recommendations on Immunization - Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006;55:RR-15.

více >>